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Recomendaciones de tratamiento y evidencia del beneficio del tratamiento

Dos aspectos importantes de la prevención y el tratamiento de la ECV en adultos ancianos, la hipercolesterolemia y la hipertensión, se abordan en las siguientes pautas:

  • Pauta 2013 del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology, ACC) y de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) sobre el tratamiento de la colesterolemia para reducir el riesgo CV ateroesclerótico en adultos. Un informe del grupo de trabajo de ACC/AHA sobre Pautas de práctica.15
  • Pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC) y de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (European Atherosclerosis Society, EAS) para el manejo de dislipidemias. Grupo de trabajo para el manejo de dislipidemias de ESC/EAS.16
  • Pautas 2013 de la Sociedad Europea de Hipertensión (European Society of Hypertension, ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el manejo de la hipertensión arterial: grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de ESH/ESC.17
  • Pautas 2011 del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE): Hipertensión en adultos: diagnóstico y manejo.18

 

Tabla 1. Recomendaciones clave respaldadas por las Pautas15,16,17,18

ACC/AHA15

Clase/Nivela

ECVAS clínica

  • Edad ≤75, sin problemas de seguridad: estatina de intensidad altab
  • Edad >75 o problemas de seguridad: estatina de intensidad moderadab

 

 

I/A

Prevención primaria: colesterol LDL <190 mg/dl y edad <40 o >75 años, o riesgo a 10 años <5 % de ECVAS

  • Se puede considerar la terapia con estatinas en algunas personasc

 

Ilb/C

ESC/EAS16

Clase/Nivela

ECV establecida en pacientes ancianos

  • Recetar una terapia con estatinas
  • Debido a posibles comorbilidades y alteración en la farmacocinética, comenzar con la estatina en una dosis baja y ajustar la dosis cuidadosamente para lograr los niveles de lípidos objetivo

 

I/B

I/C

Sin ECV en pacientes ancianos

  • Considerar la terapia con estatinas en presencia de al menos un factor de riesgo CV adicional que no sea la edad

 

IIb/B

ESH/ESC17

Clase/Nivela

Tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes ancianos

  • Se puede usar un agente antihipertensivo, aunque se prefieren los diuréticos y los antagonistas del calcio para la hipertensión sistólica aislada

 

I/A

I/A

Objetivos de PA en pacientes ancianos

  • Menos de 80 años con PAS ≥160 mm Hg: objetivo de 140-150 mm Hg
  • Más de 80 años con PAS ≥160 mm Hg: objetivo de 140-150 mm Hg si tiene un buen estado físico y mental

 

I/A

I/B

NICE18

Tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes ancianos

  • En pacientes ≥80 años, recetar el mismo tratamiento antihipertensivo que para los de 55 a 80 años, teniendo en cuenta las comorbilidades
  • En pacientes >55 años, se recomiendan BCC como fármacos de primera línea. Los diuréticos tiazídicos son una alternativa para los pacientes que no tienen tolerancia a los BCC

 

Objetivos de PA en pacientes ancianos

  • Edad <80: objetivo de PA clínica <140/90 mm Hg; objetivo de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)/monitoreo de la presión arterial en el hogar (MPAH) <135/85 mm Hg
  • Edad ≥80: objetivo de PA clínica <150/90 mm Hg; MAPA/MPAH <145/85 mm Hg

 

ECVAS = ECV ateroesclerótica; colesterol LDL = colesterol de lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoprotein); PAS = presión arterial sistólica.

a   Clase y nivel según lo definido en la pauta citada.

b   Intensidad alta = atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg; intensidad moderada = atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg, pravastatina 40-80 mg, lovastatina 40 mg, fluvastatina XL 80 mg, fluvastatina 40 mg dos veces al día, pitavastatina 2-4 mg.15

c   Estos factores pueden incluir niveles de colesterol LDL principales ≥160 mg/dl u otra evidencia de hiperlipidemias genéticas; antecedentes familiares de ECVAS prematura con aparición en un pariente de primer grado de sexo masculino <55 años o en un pariente de primer grado de sexo femenino <65 años; proteína C reactiva de alta sensibilidad >2 mg/l; puntaje de calcio en las arterias coronarias ≥300 unidades Agatston o percentil ≥75 para edad, sexo y etnia (para obtener más información, consultar http://www.mesa-nhlbi.org/CACReference.aspx); índice tobillo-brazo <0,9; o riesgo de por vida de ECVAS. En el futuro, se podrían identificar otros factores que podrían ayudar en la evaluación del riesgo individual.

Un gran número de estudios también demostró la eficacia de la prevención primaria y secundaria de la dislipidemia y la reducción de los eventos CV en los ancianos. En un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados se comparó la terapia con estatinas con placebo.19 Los investigadores recopilaron datos de eventos de mortalidad y de ECV y realizaron un período de seguimiento de al menos 1 año. Se inscribieron 70 388 participantes en total: el 34 % eran mujeres, el 23 % tenía diabetes y al menos el 80 % no tenía ninguna ECV establecida. Con un seguimiento promedio de 4,1 años, se halló que el tratamiento con estatinas redujo significativamente el riesgo de mortalidad por cualquier causa (cociente de probabilidades [CP] 0,88, IC del 95 % 0,81-0,96), eventos coronarios importantes (CP 0,70, IC del 95 % 0,61-0,81) y eventos cerebrovasculares importantes (CP 0,81, IC del 95 % 0,71-0,93), y mejoró significativamente la supervivencia.18 En un metanálisis posterior de datos de participantes de ensayos aleatorizados se compararon regímenes con estatinas de diversas intensidades (5 que incluyeron 39 612 sujetos con seguimiento durante una mediana de 5,1 años) o una estatina frente a un control (21 que incluyeron 129 526 sujetos con seguimiento durante una mediana de 4,8 años). Se halló que los regímenes con estatinas más intensos producían una reducción significativamente mayor (15 %; IC del 95 % 11-18, P < 0,0001) en los eventos vasculares importantes, incluida muerte coronaria o infarto de miocardio (IM) no mortal (13 %; IC del 95 % 7-19, P < 0,0001), revascularización coronaria (19 %; IC del 95 % 15-24, P < 0,0001), y accidente cerebrovascular isquémico (16 %; IC del 95 % 5-26, P < 0,005). La reducción del riesgo cada 1 mmol/l de LDL fue proporcional entre los 2 tipos de ensayos. Entre los 26 ensayos, la mortalidad por cualquier causa se redujo en un 10 % cada 1 mmol/l de LDL (riesgo relativo [RR] 0,90, IC del 95 % 0,87-0,93; P <0,001).20

Las recomendaciones de las pautas que aumentan los objetivos de PAS para pacientes mayores de 60 años han generado controversias. El informe del 8.º Comité Nacional Conjunto (Joint National Committee, JNC 8) sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial alta propuso reducir la edad límite en la que se podía usar un objetivo de PAS más alto (150 mm Hg en lugar de 140 mm Hg) de 80 —según lo propuesto por ESH, ACC/AHA, la Sociedad Americana de Hipertensión (American Society of Hypertension), la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology Foundation) y la Sociedad Internacional de Hipertensión (International Society of Hypertension)— a 60 años.21,22

Una minoría dentro del panel de expertos del JNC 8 rechazó la aplicación de esta recomendación a pacientes de 60 años o mayores que no tenían diabetes ni enfermedad renal crónica. Dado que este objetivo guía el inicio de la terapia y los objetivos de tratamiento, podría tener repercusiones significativas para el tratamiento de los pacientes mayores.21,22

Presuntamente, el cambio de la recomendación se origina en inquietudes sobre la curva J, que caracteriza la relación entre el nivel de PAD y el riesgo de perfusión inadecuada de órganos vitales.7 La rigidez arterial que se produce con el envejecimiento disminuye la PAD, y la prevalencia de ECV es 3 veces mayor en los pacientes con una PAD de 70 mm Hg y sin tratamiento antihipertensivo que en aquellos con PAD más altas.7 Por consiguiente, los médicos encuentran una disyuntiva al tratar a pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada.7 La disminución nocturna natural de la PA y la presencia de hipotensión ortostática exacerban los peligros de la curva J, lo que puede producir una isquemia miocárdica o un accidente cerebrovascular.7 Por este motivo, los pacientes ancianos deben evitar las terapias antihipertensivas de acción rápida por la noche.7

Los BCC del tipo dihidropiridina de acción prolongada tienen un efecto antihipertensivo gradual y sostenido y han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en pacientes ancianos.8 En un estudio multicéntrico y doble ciego, se asignó aleatoriamente a 133 pacientes ancianos (60 años y mayores) con hipertensión sistólica aislada para recibir 1 de 2 dihidropiridinas: amlodipina 5 mg/día o nicardipina 60 mg/día (con ajuste de dosis, si era necesario, hasta 10 mg/día o 100 mg/día, respectivamente) durante 90 días.8 Ambos tratamientos produjeron disminuciones considerables y similares en la PAS medida en el consultorio y en la presión diferencial, sin ningún efecto en la frecuencia cardíaca y solo una leve disminución en la PAD. Sin embargo, la amlodipina tuvo un efecto antihipertensivo significativamente mayor en la PAS, especialmente por la noche.8 Se realizó una revisión posterior de la bibliografía, que incluyó 85 ensayos aleatorizados controlados que abarcaron más de 20 años. Entre los >13 000 pacientes incluidos en esta revisión, >5000 recibieron tratamiento con una monoterapia de amlodipina. La monoterapia de amlodipina fue eficaz para reducir la PAS y controlar la PAS de 24 horas, especialmente en las poblaciones de pacientes específicas que incluyeron personas de 60 años y mayores con hipertensión sistólica aislada.23

Se evaluó la eficacia de los diuréticos para la reducción de la PA en pacientes ancianos. En un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, que se realizó en 195 centros de 13 países de Europa Occidental y Oriental, China, Australasia y África del Norte, se asignó aleatoriamente a 3845 participantes (80 años o mayores) con una PAS sostenida de 160 mm Hg para recibir un diurético, 1,5 mg de indapamida de liberación sostenida (n = 1933) o un placebo equivalente (n = 1912).24 Se agregó el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), perindoprilo (2 o 4 mg) o un placebo equivalente, al régimen de los pacientes que no lograron alcanzar la PA objetivo de 150/80 mm Hg. El criterio de valoración final fue accidente cerebrovascular mortal o no mortal, y el ensayo tuvo una mediana de seguimiento de 1,8 años.24 La PA promedia en reposo en el grupo de tratamiento activo a los 2 años fue 15,0/6,1 mm Hg menor que en el grupo de placebo.24 Un análisis de la población con intención de tratar mostró que el tratamiento activo se relacionó con una reducción del 30 % en la tasa de accidente cerebrovascular mortal o no mortal (IC del 95 %, –1 a 51; P = 0,06); una reducción del 39 % en la tasa de muerte por accidente cerebrovascular (IC del 95 %, 1 a 62; P = 0,05); una reducción del 21 % en la tasa de muerte por cualquier causa (IC del 95 %, 4 a 35; P = 0,02); una reducción del 23 % en la tasa de muerte por causas CV (IC del 95 %, −1 a 40; P = 0,06); una reducción del 64 % en la tasa de insuficiencia cardíaca (IC del 95 %, 42-78; P < 0,001); y una reducción del 34 % en la tasa de cualquier evento CV (muerte por causas CV o accidente cerebrovascular, IM o insuficiencia cardíaca) (IC del 95 %, 18 a 47; P < 0,001).24 El grupo de tratamiento activo también mantuvo menos eventos adversos graves (358 frente a 448 en el grupo de placebo; P = 0,001).24