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Recomendaciones de tratamiento

Cambios en el estilo de vida

Todos los pacientes con hipertensión deben implementar las correspondientes modificaciones en el estilo de vida (bajar de peso, restringir el consumo de sal en la dieta, tener una alimentación saludable, aumentar la actividad física, consumir alcohol con moderación y dejar de fumar). En paciente con hipertensión normal, normal-alta o de grado 1 y riesgo CV bajo o moderado (≤2 factores de riesgo), se recomienda un período de tratamiento inicial con medidas no farmacológicas, e iniciar la terapia con fármacos antihipertensivos si este enfoque fracasa después de varias semanas.10,33 Estos cambios mostraron retrasar la necesidad de una terapia farmacológica, mientras que en pacientes que ya reciben medicamentos, permiten reducir el número y las dosis de agentes antihipertensivos que se toman.10,45

Se ha demostrado ampliamente la capacidad preventiva de los cambios en el estilo de vida. Entre todas las recomendaciones, dos son fundamentales en los pacientes con hipertensión. En primer lugar, cambiar a una dieta mediterránea saludable ha demostrado reducir la morbilidad y mortalidad por causas CV,46 según se muestra en el ensayo Enfoques alimentarios para detener la hipertensión (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH).47 Luego, los resultados de varios estudios también mostraron una reducción significativa en los eventos CV relacionados con una reducción en el consumo de sal (máximo de 5 a 6 gramos por día).48 Los estudios observacionales y los ensayos clínicos realizados en poblaciones generales indican que un consumo de sal más alto se relaciona con una PA más alta. Por lo tanto, el estudio Intersalt mostró una relación positiva entre la ingesta de sal y el nivel de PA en pacientes con hipertensión y diferencias en el consumo de sal en la dieta de 100 mmol por día (el aumento promedio en la PAS de 25 a 55 años sería menor en 9,0 mm Hg).49 Cabe destacar que la ingesta excesiva de sodio en la dieta ayuda a generar resistencia al tratamiento antihipertensivo. Las estrategias para reducir considerablemente la ingesta de sodio y mantenerla baja para controlar la PA debe ser parte del tratamiento general de los pacientes con hipertensión, especialmente de aquellos con hipertensión resistente.

Terapia farmacológica

El riesgo de ECV en pacientes con hipertensión puede reducirse significativamente con una terapia antihipertensiva eficaz.11

Las pautas del NICE y JNC 8 actuales recomiendan diuréticos, antagonistas del calcio, IECA y BRA para el inicio y el mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o en algunas combinaciones. Se consideran betabloqueantes en personas más jóvenes con intolerancia o con contraindicación a inhibidores de la ECA o a BRA, en mujeres con capacidad de concebir o en personas con evidencia de aumento en el tono simpático.50 La Pauta de la ESH/ESC recomienda betabloqueantes para la terapia de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) junto con otros 4 grupos de fármacos.51

Los inhibidores de la ECA se recetan en pacientes con HTA e insuficiencia cardíaca, postinfarto de miocardio, disfunción sistólica ventricular izquierda o ERC diabética/no diabética. El efecto adverso principal de los IECA es tos, aumento en la creatinina sérica, angioedema ocasional e hiperpotasemia en dosis altas. Estos son más eficaces en pacientes de raza blanca, pero cuando se combinan con un BCC/diurético son igualmente eficaces en pacientes de raza negra.52

Los BRA tienen los mismos beneficios en las afecciones cardiovasculares y renales que los IECA, pero no producen tos y generalmente son la opción preferida si hay una intolerancia a los IECA.43 No se recomienda la combinación de IECA y BRA dado que el Estudio de criterios de valoración globales con telmisartán solo y combinado con ramipril en curso (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, ONTARGET) mostró un aumento en los efectos adversos sin ningún aumento de beneficios.53

Se recomiendan BCC y diuréticos tiazídicos como terapia de primera línea para la HTA en pacientes de raza negra.33,50 Pero para la ERC con HTA (con o sin diabetes mellitus [DM]), se recomiendan IECA o BRA.33 El diurético tiazídico fue más eficaz para reducir la PA y prevenir los criterios de valoración secundarios, incluyendo insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, que el inhibidor de la ECA, principalmente en pacientes afroamericanos.54 Los efectos adversos principales de los diuréticos son hipopotasemia, hiperglucemia e hiperuricemia, y estos pueden reducirse usando dosis bajas o combinando diuréticos con IECA o BRA.52 En el Ensayo del tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante para prevenir infartos de miocardio (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, ALLHAT), la prevención primaria de los eventos cardiovasculares con amlodipina fue equivalente a la producida por el diurético clortalidona o el inhibidor de la ECA.54 Además en el Ensayo angloescandinavo de desenlaces cardíacos (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, ASCOT) se observó una superioridad sobre un β-bloqueante.55 En la Evaluación del uso a largo plazo del antihipertensivo valsartán (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation, VALUE), el riesgo de IM fue menor en el grupo de amlodipina, mientras que el riesgo de diabetes mellitus de reciente aparición fue menor en el grupo de valsartán.56 El efecto secundario principal de los bloqueadores de los canales de calcio es edema periférico, especialmente en las dosis altas, y se puede reducir en combinación con IECA o BRA.

Se recomiendan β-bloqueantes en los paciente hipertensos con angina de pecho, IM, disfunción VI con o sin síntomas de insuficiencia cardíaca (IC), a menos que estén contraindicados.57 Los betabloqueantes tienen efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa por lo que no están recomendados en pacientes con riesgo de diabetes, especialmente en combinación con diuréticos.52

Incluso en pacientes con prehipertensión, los resultados de varios estudios, como el Ensayo para prevenir la hipertensión (Trial of Preventing Hypertension, TROPHY),58 mostraron que la intervención farmacológica con diferentes agentes, como BRA o IECA, podría ser adecuada para prevenir la progresión de la PA normal-alta a hipertensión arterial establecida, disminuyendo así el consecuente aumento del riesgo CV. Las pautas de distintas sociedades científicas contemplaron el uso de fármacos antihipertensivos hace algunos años, en particular los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), en pacientes con PA normal-alta y DOB. Sin embargo, las últimas actualizaciones de las Pautas de la ESH/ESC10 y del JNC 833 no recomiendan usar inhibidores del SRAA en niveles de PA normales-altos. Son necesarios más estudios para confirmar estos hallazgos e investigar si esta intervención temprana podría prevenir la morbilidad y mortalidad por causas CV.

Hace más de 2 décadas, Collins et al. demostraron inicialmente la efectividad de la terapia antihipertensiva para reducir los eventos mortales y no mortales después de revisar varios ensayos aleatorizados controlados, realizados en pacientes con PAS >160 mm Hg.59 Desde entonces, se han publicado varias pautas clínicas basadas en la evidencia con respecto al diagnóstico y el inicio de la intervención farmacológica para la hipertensión.10

Durante muchos años, el tratamiento farmacológico inicial de la hipertensión arterial fue la monoterapia antihipertensiva, que luego fue seguida por una de dos opciones: maximizar la dosis de un solo agente antes de agregar otro fármaco o agregar un segundo fármaco antes de lograr la dosis máxima del fármaco inicial. Esta estrategia es aún reconocida en las pautas más recientes como las Pautas del JNC833 y las Pautas 2013 de la ESH/ESC,10 especialmente para los pacientes con hipertensión de grado 1 y/o con riesgo CV adicional bajo.

Sin embargo, en la última década, muchas pautas10,33 recomiendan la administración temprana de una combinación de al menos dos fármacos, incluso al inicio del tratamiento, especialmente en la hipertensión de grado 2 a 3 (PA sistólica >160 mm Hg y/o PA diastólica >100 mm Hg) y/o en pacientes en los que la PA real y la PA objetivo difieren en >20/10 mm Hg. Además, el uso de agentes con dos mecanismos de acción diferentes ofrece el potencial de sinergias fisiológicas y farmacológicas que pueden permitir el uso de dosis más bajas de cada agente en comparación con el uso de cualquiera de ellos solo. Esto no solo contribuye a una mayor reducción de la PA, sino que también disminuye la posible incidencia de efectos secundarios que de otro modo podrían observarse al usar una dosis más alta de un único fármaco.10 Esta estrategia facilita y acelera el control inmediato de la PA y contribuye al mantenimiento de un control de la PA a largo plazo adecuado.60

Asimismo, es necesaria la combinación de dos agentes diferentes en aproximadamente el 80 % de los pacientes con hipertensión.55,56 Esta puede administrarse como 2 fármacos separados o como una única píldora combinada de dosis fija, que ha demostrado aumentar el cumplimiento del paciente con la terapia.61 Hace poco, las combinaciones más ampliamente usadas eran aquellas que contenían un inhibidor del SRAA (como un IECA o un BRA) y un diurético. Sin embargo, los desenlaces CV y renales positivos del estudio Evitar los eventos cardiovasculares a través de una terapia combinada en pacientes que viven con hipertensión sistólica (Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension, ACCOMPLISH)62 alentó significativamente el uso de un inhibidor del SRAA y un BCC. Esta combinación también comprobó su eficacia no solo para disminuir la PA en una cantidad similar a la obtenida con otros regímenes combinados, sino también en su perfil metabólico superior y su capacidad de proteger los sistemas CV y renal más allá de la ventaja obtenida por la disminución de la PA. Este beneficio se comprobó en la insuficiencia cardíaca, el postinfarto de miocardio y la ERC (particularmente en la nefropatía diabética con proteinuria) (Figura 5).

 

Figura 5. Beneficios de los diferentes esquemas de combinación según el perfil del paciente. IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona.

 

Es necesario un régimen combinado triple en el 20 % al 30 % de los pacientes con hipertensión para lograr los umbrales de PA.63 Los regímenes triples fijos utilizados con más frecuencia consisten en un inhibidor del SRAA (como el olmesartán), un BCC (como la amlodipina) y un diurético tiazídico (como la hidroclorotiazida).10 En el estudio TRINITY, los efectos combinados de los tres fármacos en dosis óptimas controlaron la PA en un porcentaje alto (>65 %) de pacientes con hipertensión.63

Por último, ya sea en la monoterapia como en la terapia combinada, se recomienda claramente el uso de agentes de acción prolongada (p. ej., fármacos con una duración de acción de 24 horas) para la dosificación de una vez al día a fin de mejorar la adherencia al tratamiento.10

Hipertensión resistente

La hipertensión resistente al tratamiento se produce cuando no se logra alcanzar el objetivo de PA a pesar del uso simultáneo de dosis óptimas de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases, uno de los cuales es un diurético.57 La prevalencia exacta de la hipertensión resistente al tratamiento entre los pacientes con una PA elevada sigue siendo desconocida, pero se ha estimado que puede variar entre el 20 % y el 30 %.64 No obstante, varios grupos han usado datos prospectivos para estimar la prevalencia de la hipertensión resistente al tratamiento en alrededor del 12 % (basado en mediciones de la PA en el consultorio).65,66 Sin embargo, la determinación adicional del MAPA en estudios recientes reveló que un alto porcentaje de estos pacientes (hasta el 37,5 %) tuvieron hipertensión de bata blanca, que excluye la resistencia al tratamiento y confirma una seudorresistencia.65 Los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento tienen un riesgo CV mayor que aquellos que no son resistentes al tratamiento farmacológico. Los estudios clínicos demostraron un aumento en la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca congestiva, así como signos de DOB, como HVI, retinopatía, nefropatía y arteriopatía carotídea. A menudo la etiología es multifactorial, y los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento tienen una incidencia mayor de diabetes, enfermedad renal y apnea obstructiva del sueño concomitantes, las cuales son factores de riesgo independientes de ECV.64,67

Los hallazgos de varios estudios han producido una mejora en la terapia de la hipertensión resistente al tratamiento, que es muy difícil de tratar. La adición de bloqueadores de la aldosterona (p. ej., espironolactona y eplerenona) a la terapia triple demostró reducir la PA a los niveles objetivo en aproximadamente el 50 % de los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento.68 Esta respuesta óptima está vinculada, en algunos casos, a la presencia de un aldosteronismo primario subyacente y subestimado. Se estimó que la prevalencia de esta entidad en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento estaba entre un 17 % y un 22 %.69 Clásicamente se consideró que la secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal está regulada por la activación del SRAA en respuesta a una contracción del volumen intravascular. Esta situación se altera en varias enfermedades, incluido el síndrome cardiometabólico, la insuficiencia cardíaca y la ERC. La secreción inadecuada de aldosterona se produce a pesar de la retención alta de sal y de volumen, y contribuye a un estado de hiperaldosteronismo. Es difícil lograr la inhibición óptima del SRAA aun con una terapia crónica de IECA o BRA, principalmente debido al fenómeno de fuga que se produce en hasta el 50 % de los pacientes.70 El consecuente aumento de la actividad de la renina plasmática produce una disfunción endotelial que facilita el desarrollo de desenlaces CV y renales negativos.

El ensayo PATHWAY-2 fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y cruzado que comparó la espironolactona con placebo, doxazosina o bisoprolol en pacientes con hipertensión resistente. La reducción promedio de la PAS en el hogar mediante la espironolactona fue superior al placebo, a la doxazosina y al bisoprolol. En el estudio se observó una relación inversa clara entre la disminución de la PAS en el hogar con la espironolactona y la renina plasmática, no observada con el bisoprolol o la doxazosina. La superioridad de la espironolactona respalda una función primaria de la retención de sodio en la HTA resistente.71

La administración de bloqueadores del receptor de mineralocorticoides en pacientes con una hipertensión resistente real es segura y eficaz para disminuir la PA, especialmente en las personas con obesidad abdominal.69 En la actualidad, se recomienda ampliamente su adición a un régimen antihipertensivo como cuarto o quinto fármaco en múltiples pautas (ESH/ESC, JNC 8).10,33

Además de la posibilidad de un aldosteronismo primario, se deben excluir otras causas de la hipertensión secundaria (como estenosis de las arterias renales, ERC avanzada, feocromocitoma o enfermedad de Cushing) en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento.72 Algunos ejemplos de gran relevancia incluyen el aumento del consumo de sodio, la presencia de alteraciones del sueño (p. ej., apnea obstructiva del sueño) y el uso de fármacos que pueden aumentar la PA, como los fármacos antiinflamatorios no esteroides o la eritropoyetina.

Han surgido estrategias de tratamiento invasivo, principalmente la denervación percutánea de las arterias renales y la terapia de activación barorrefleja por estimulación carotídea directa, como métodos potencialmente eficaces y seguros de control de la PA en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento en los casos en los que la terapia farmacológica clásica no logró alcanzar los objetivos de PA. En los ensayos intervencionistas Symplicity HTN-1 y Symplicity HTN-2, la denervación renal mostró resultados prometedores con una reducción considerable de la PA en pacientes con hipertensión resistente,73,74 pero los resultados del ensayo Symplicity HTN-3, recientemente publicado, redujo estas expectativas dado que los resultados no lograron mostrar un efecto significativo en el MAPA de 24 horas tras la denervación de las arterias renales.75 Harán falta otros estudios para determinar qué grupos pacientes se beneficiarán claramente con esta técnica y para comprender mejor los marcadores teóricos de respuesta.