Skip directly to content

Evidencia del beneficio del tratamiento

Existen muchos datos que documentan los efectos beneficiosos de la terapia antihipertensiva en la prevención de la morbilidad y la mortalidad relacionada con la ECV. Los estudios clínicos demostraron que existe una relación positiva independiente y continua entre las elevaciones de la PA y el IM y el accidente cerebrovascular.10 Se demostró la eficacia de la terapia antihipertensiva para la prevención de los eventos cardiovasculares en un metanálisis extenso de 9 ensayos clínicos aleatorizados, que incluyeron más de 60 000 pacientes con hipertensión.76 El objetivo del estudio era investigar si las propiedades farmacológicas de clases específicas de fármacos (diuréticos, betabloqueantes, IECA y BCC) tenían beneficios clínicos además de la reducción de la PA y hasta qué punto la reducción de la PA representaba la disminución de los eventos CV en los pacientes que tomaban medicamentos antihipertensivos.

El principal hallazgo del estudio fue que la disminución de los eventos CV en los ensayos de resultados estaba directamente relacionada con la diferencia de PA entre los grupos de tratamiento aleatorizados.76 Todas las clases de medicamentos antihipertensivos tienen una eficacia a largo plazo similar, y los resultados mostraron que reducir la PA lo máximo posible se relaciona con mayores reducciones del riesgo CV. Los resultados mostraron que en el caso de los desenlaces mortales y no mortales combinados, ya se logró un beneficio clínico considerable, incluso con una reducción moderada de 5 mm Hg en la PAS.

Además, el estudio mostró que en los ensayos activamente controlados de pacientes con hipertensión, los BCC y los IECA redujeron los desenlaces mortales y no mortales con la misma eficacia que los diuréticos o los betabloqueantes.76 Asimismo, aunque los BCC y los IECA ofrecieron la misma protección general contra los eventos CV adversos, al compararlos con los diuréticos y los betabloqueantes, los BCC proporcionaron una reducción significativamente mayor en el riesgo de accidente cerebrovascular.

La Colaboración de investigadores clínicos especializados en el tratamiento hipotensor (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration) fue un metanálisis extenso de 15 estudios aleatorizados, que incluyó casi 75 000 pacientes con hipertensión y estaba diseñado para investigar los efectos de diferentes clases de fármacos hipotensores en la prevención de la morbilidad y mortalidad por causas CV.7 El metanálisis también comparó los regímenes de tratamiento activo frente al placebo, así como ensayos que compararon estrategias de tratamientos hipotensores más intensivos y menos intensivos.

Los hallazgos principales de estos estudios se resumen a continuación7:

  • Entre los pacientes que recibieron IECA, se observaron reducciones significativas del 20 % al 30 % en los criterios de valoración clínicos de accidente cerebrovascular, EC, eventos CV importantes, muerte por causas CV y mortalidad total.
  • Entre los pacientes que recibieron antagonistas del calcio, hubo reducciones significativas del 30 % al 40 % en la incidencia de accidente cerebrovascular, eventos CV importantes y muerte por causas CV.
  • La administración de regímenes hipotensores intensivos con inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio y betabloqueantes produjo reducciones significativas del 15 % al 20 % en el riesgo de accidente cerebrovascular, EC y eventos CV importantes en los pacientes asignados a los objetivos de PA más bajos (PAD <75 a <85 mm Hg).
  • En comparación con los regímenes basados en diuréticos o con betabloqueantes, el uso de antagonistas del calcio estuvo relacionado con una reducción significativa del 13 % en la incidencia de accidente cerebrovascular. No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento con respecto a los riesgos de insuficiencia cardíaca, eventos CV importantes, muertes CV o mortalidad total.

Se ha estudiado ampliamente a los BCC, como Norvasc® (besilato de amlodipina), y estos son especialmente eficaces para reducir la carga de ECV en pacientes con hipertensión. A continuación, se proporciona un breve resumen de los ensayos importantes:

  1. ALLHAT (Ensayo del tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante para prevenir infartos de miocardio [Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment To Prevent Heart Attack Trial])54

ALLHAT fue un ensayo doble ciego aleatorizado, que incluyó >33 000 pacientes con hipertensión y al menos un factor de riesgo CV adicional, diseñado para evaluar si el tratamiento con un BCC o un IECA se relacionada con una menor incidencia de eventos de ECV en comparación con un diurético. Se asignó a los pacientes aleatoriamente para recibir clortalidona 12,5 a 25 mg/día, amlodipina 2,5 a 10 mg/día o lisinoprilo 10 a 40 mg/día.

Resultados: Para la variable de análisis primaria de EC mortal o IM no mortal combinados, no hubo diferencias significativas en la eficacia entre los regímenes de tratamiento. Además, no hubo diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa entre los grupos de tratamiento. Sin embargo, los pacientes aleatorizados a lisinoprilo experimentaron tasas más altas de accidente cerebrovascular y desenlaces de ECV combinados, en particular, las mujeres y los pacientes de raza negra.

Los pacientes tratados con clortalidona tuvieron una PAS de cinco años significativamente más baja en comparación con los pacientes que recibieron amlodipina o lisinoprilo. Sin embargo, la PAD de cinco años fue significativamente más baja con amlodipina.

  1. ASCOT-BPLA (Ensayo angloescandinavo de desenlaces cardíacos: grupo con hipotensores [Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm])55

ASCOT-BPLA incluyó casi 20 000 pacientes con hipertensión asignados aleatoriamente para recibir un régimen basado en amlodipina (amlodipina 5 a 10 mg con la adición de perindoprilo 4 a 8 mg, si era necesario) o un régimen basado en atenolol (atenolol 50 a 100 mg con la adición de bendroflumetiazida 1,25 a 2,5 mg, si era necesario). Todos los pacientes inscritos tenían al menos 3 factores de riesgo CV adicionales.

Resultados: En los pacientes con hipertensión y factores de riesgo CV adicionales, la reducción de la PA con un régimen basado en amlodipina demostró tener beneficios clínicos significativos y disminuir la incidencia de eventos CV adversos en comparación con un régimen basado en atenolol.

El uso de la terapia basada en amlodipina se relacionó con una reducción no significativa del 10 % en la incidencia del criterio de valoración primario, IM no mortal (incluido IM asintomático) más EC mortal, en comparación con el uso de un régimen basado en atenolol.

Además, al compararla con un grupo basado en un betabloqueante, la administración de la terapia basada en amlodipina se relacionó con reducciones significativas en todos los criterios de valoración secundarios, con excepción de la insuficiencia cardíaca mortal y no mortal. Entre los criterios de valoración clínicos que disminuyeron significativamente con el régimen basado en amlodipina se incluyeron IM no mortal (sin incluir IM asintomático) y EC mortal, eventos coronarios totales, eventos y procedimientos CV totales, mortalidad por cualquier causa, mortalidad por causas CV, y accidente cerebrovascular mortal y no mortal.

  1. Ensayo VALUE (Evaluación del uso a largo plazo del antihipertensivo valsartán [Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation])56,77

El ensayo VALUE incluyó >13 000 pacientes con hipertensión aleatorizados para recibir valsartán 80 o 160 mg/día o amlodipina 5 o 10 mg/día para comparar la eficacia de estos medicamentos en la reducción de la PA. Además, se podía agregar hidroclorotiazida 12,5 o 25 mg al régimen farmacológico del paciente si era necesario.

Resultados: A los seis meses, no hubo diferencias significativas en los valores de PA entre los grupos de tratamiento. A los 30 meses, el control de PAS (<140 mm Hg) aumentó de 21,9 % al inicio a 62,2 %. Del mismo modo, el control de PAD (<90 mm Hg) aumentó de 54,2 % al inicio a 90,2 % a los 30 meses.56 Mientras que la PA se redujo en ambos tratamientos, los efectos del régimen basado en amlodipina fueron significativamente más pronunciados en comparación con el régimen basado en valsartán, especialmente en el primer período (la PA fue 4,0/2,1 mm Hg menor en el grupo de amlodipina en comparación con el grupo de valsartán después de 1 mes).77

Solo el 39,7 % de los pacientes inscritos permanecieron con la monoterapia y la mayoría de los pacientes requirió la terapia combinada para poder lograr un control adecuado de la PA.56 El desenlace principal de la enfermedad cardíaca no fue diferente entre los grupos de tratamiento. Los resultados de este estudio hacen hincapié en la importancia del control inmediato de la PA en pacientes hipertensos con un riesgo CV alto.77

  1. Ensayo ACCOMPLISH (Evitar los eventos cardiovasculares a través de una terapia combinada en pacientes que viven con hipertensión sistólica [Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension])62

El ensayo ACCOMPLISH incluyó >11 000 pacientes con hipertensión con riesgo alto de eventos CV, que fueron aleatorizados para recibir tratamiento con benazeprilo más amlodipina o benazeprilo más hidroclorotiazida.

Los pacientes comenzaron el tratamiento con una combinación de 20 mg de benazeprilo y 5 mg de amlodipina o una combinación de 20 mg de benazeprilo y 12,5 mg de hidroclorotiazida, una vez al día. En ambos grupos de tratamiento, se aumentó el componente benazeprilo a 40 mg por día 1 mes después de la aleatorización. De allí en adelante, los investigadores podían incrementar la dosis de amlodipina a 10 mg por día e incrementar la dosis de hidroclorotiazida a 25 mg por día, si era necesario, para obtener una PA objetivo menor que 140/90 mm Hg.

Resultados: Hubo una incidencia significativamente más baja del criterio de valoración primario (combinación de muerte por causas CV, IM no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, hospitalización por angina, reanimación tras un paro cardíaco súbito y revascularización coronaria) en los pacientes tratados con la combinación benazeprilo-amlodipina en comparación con la combinación benazeprilo-hidroclorotiazida, correspondiente a una reducción del riesgo relativo del 19,6 %.

El grupo de tratamiento de benazeprilo-amlodipina también mostró beneficios significativos en comparación con el grupo de tratamiento de benazeprilo-hidroclorotiazida para los criterios de valoración secundarios de muerte por causas CV más IM no mortal y accidente cerebrovascular no mortal (reducción del riesgo relativo del 21,2 %); eventos CV (reducción del riesgo relativo del 17,4 %); IM mortal y no mortal (reducción del riesgo relativo del 21,5 %); y procedimientos de revascularización coronaria (reducción del riesgo relativo del 13,9 %).