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Epidemiología

En conjunto, las ECV son la causa principal de morbilidad y mortalidad en el mundo y representan 17,3 millones de muertes por año.19 En 2008, los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares fueron directamente responsables de 7,3 millones y 6,2 millones de muertes, respectivamente.1 Los estudios clínicos mostraron que existe una relación independiente y continua entre la PA y los eventos CV adversos, más allá de la edad o el origen étnico.10 A nivel mundial, se estima que la PA causa 7,5 millones de muertes por año1 y puede considerarse el factor de riesgo modificable más importante de EC y enfermedad cerebrovascular. De acuerdo con las estadísticas de un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre prevención y control de la ECV, aproximadamente el 40 % de los adultos mayores de 25 años habían recibido un diagnóstico de hipertensión en 2008.1 Además, el número de personas con hipertensión en el mundo aumentó gradualmente en las últimas décadas de 600 millones en 1980 a mil millones en 20081 y se prevé que aumente a 1,56 mil millones en 2025.20 En general, la hipertensión contribuye al menos al 45 % de las muertes por cardiopatía y al 51 % de las muertes por accidente cerebrovascular.21

Existen diferencias geográficas con respecto a la prevalencia de la hipertensión en todo el mundo. La incidencia de la PA elevada es más alta en África con el 46 % para ambos sexos combinados.22 En contraste, la prevalencia más baja de hipertensión se encuentra en la región del continente americano con el 35 % para ambos sexos combinados.22 En China, la prevalencia de la hipertensión es aproximadamente del 39 %, mientras que en EE. UU. es casi del 30 %.23

 

Figura 4. Prevalencia de la presión arterial elevada (PAS >140 mm Hg y/o PAD >90 mm Hg o con terapia antihipertensiva, en personas de 25 años y más según la región de la OMS.22 RAF = región africana; RAM = región americana; RMO = región del Mediterráneo Oriental; REU = región europea; RSEA = región del Sudeste Asiático; RPO = región del Pacífico Occidental. Puede encontrar una lista completa de los países incluidos en cada región en http://www.who.int/about/regions/en/.

 

A pesar de la bien documentada relación entre la hipertensión y la ECV, los estudios muestran que la mayoría de los pacientes con hipertensión no están recibiendo el tratamiento adecuado. Los datos de 2011 a 2012 de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) de EE. UU. mostraron que entre todos los adultos con hipertensión, más del 75 % tomaban medicamentos recetados en la actualidad.24 Sin embargo, el estudio también mostró que solo el 51,8 % de los pacientes tenían la PA adecuadamente controlada.

Los estudios también demostraron que la concientización de la hipertensión es un problema. Los datos del Estudio sobre Envejecimiento y salud de los adultos en el mundo (Study on Global Ageing and Adult Health, SAGE) de la OMS investigaron la concientización de la hipertensión entre más de 35 000 personas de 50 años y más de China, Ghana, India, México, la Federación Rusa y Sudáfrica.25 Se definió a una persona como consciente si era hipertensa y autoinformaba su afección.

Los resultados mostraron que la Federación Rusa fue el único país con un alto porcentaje de personas conscientes de su estado de hipertensión (72,1 %).25 Ninguno de los otros países examinados tuvo tasas de concientización mayores que el 45 % en personas que eran realmente hipertensas.

El porcentaje de pacientes conscientes de su estado de hipertensión es mayor en EE. UU. Los datos de la NHANES mostraron que de 2007 a 2010, el 81,5 % de los pacientes con hipertensión de 20 años y más eran conscientes de su afección.26

 

Manejo de la hipertensión

Diferentes mediciones de la PA

La medición adecuada de la PA es el requisito más importante para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con hipertensión sospechada o confirmada. El uso de mediciones de la PA fuera del consultorio (mediciones en el hogar o monitoreo ambulatorio de 24 horas) puede ayudar a estimar la situación exacta del paciente y mejorar la información obtenida a través de las mediciones de la PA en el consultorio. Existe un acuerdo general de que las mediciones de la PA en el hogar (MPAH) deben aplicarse en la práctica clínica diaria junto con el uso del monitoreo ambulatorio de la PA de 24 horas (MAPA), cuando sea posible. Ambas técnicas mejoran la evaluación de los niveles de PA “reales” de los pacientes con hipertensión y evitan el efecto de bata blanca (PA elevada en un entorno clínico pero no en otras situaciones) además de permitir el diagnóstico de la hipertensión enmascarada (niveles de PA ambulatorios más altos que en el consultorio).10 En los diferentes estudios se hallaron discrepancias importantes entre las mediciones realizadas en el consultorio y las ambulatorias.27 Un porcentaje significativo de pacientes con valores de PA normales o normal-altos en el consultorio aparecen como no controlados en el MAPA y pueden considerarse como pacientes con hipertensión enmascarada. Por otro lado, alrededor de un tercio de los pacientes que tenían valores de PA no controlados en el consultorio en realidad aparecían como controlados en el MAPA.27

También se ha comprobado que la PA ambulatoria (MPAH y MAPA) tiene una mejor correlación con el daño de órganos, una relación más fuerte con eventos concomitantes/mortales y un mejor valor predictivo en la población general.10,28 Además, la PA nocturna es un factor de predicción más sólido que la PA diurna para los desenlaces CV, con una prevalencia notablemente alta de alteraciones en la MPAH en pacientes con hipertensión y diabetes, ERC, apnea del sueño y mayor variabilidad de PA.29 Se debe considerar un uso más amplio del MAPA en pacientes con esas afecciones clínicas.

Dado que la PA normalmente fluctúa durante el día y puede variar de un día a otro en respuesta a los desafíos del entorno (es decir, estrés o actividades), se han publicado varios datos en la última década sobre la necesidad de controlar el aumento matutino de la PA30 y la variabilidad de la PA (que significa la variabilidad entre las diferentes mediciones de PA, ya sea a corto plazo [variabilidad de la PA de un día a otro] o a largo plazo [variabilidad entre una visita al consultorio y otra]).31 El aumento de la variabilidad de la PA de 24 horas y el aumento matutino de la PA se han relacionado con daño CV y se consideran factores de predicción independientes de DOB y eventos CV. Las diferentes clases de fármacos antihipertensivos tienen efectos distintos en el control de la variabilidad de la PA a largo plazo, donde aparentemente los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) proporcionan en mejor nivel de control.32

Objetivos de PA y recomendaciones de las pautas actuales

Los autores de todas las pautas coinciden en que el tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión se debe iniciar en cuanto aumenta la PA >140/90 mm Hg en la población general menor de 80 años (Tabla 1).10,33 Casi la única excepción, aunque muy notable, son las pautas recientemente publicadas del 8.º Comité Nacional Conjunto (Joint National Committee, JNC 8), que recomiendan que en los pacientes de 60 años y más, la terapia farmacológica debe iniciarse cuando la PA sistólica es ≥150 mm Hg o la PA diastólica es ≥90 mm Hg con un objetivo de tratamiento de PA sistólica <150 mm Hg y PA diastólica <90 mm Hg.33 Esta es la única pauta que usa un límite de 60 años con respecto al tratamiento y el objetivo de la PA. En general, esta recomendación es menos estricta que las otras pautas principales, que aceptan un nivel de PA para el inicio del tratamiento y el objetivo del tratamiento de 140/90 mm Hg para la población general, independientemente de las afecciones concomitantes. Sin embargo, esta evaluación ha dado lugar a una gran controversia y discusión en la comunidad médica, y han surgido varias publicaciones que debaten esta recomendación. El Ensayo de intervención de presión arterial sistólica (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT), recientemente publicado, demostró los beneficios de tener como objetivo una PAS inferior. Los resultados del estudio mostraron que el objetivo de una PAS <120 mm Hg, en comparación con el objetivo estándar <140 mm Hg, entre los pacientes con un riesgo alto de eventos cardiovasculares pero sin diabetes, produjo tasas más bajas de eventos cardiovasculares importantes mortales y no mortales y de muerte por cualquier causa. Sin embargo, las tasas de eventos adversos graves de hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y lesión o insuficiencia renal aguda fueron significativamente más altas en los pacientes tratados con un objetivo de PAS inferior, <120 mm Hg.34

Además, se establecieron diferencias leves para 2 situaciones clínicas particulares. En primer lugar, en los pacientes con diabetes, se recomienda un control más estricto en algunas pautas (ESH/ESC y la Asociación Americana de la Diabetes [American Diabetes Association, ADA] recomiendan un umbral de PA diastólica ≤80 a 85 mm Hg para esos pacientes).10,35 Sin embargo, los datos actuales obtenidos en estudios prospectivos ya no respaldan la reducción de la PA a <130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o antecedentes de EC dado que ese objetivo de PA puede estar acompañado de un aumento en el riesgo de eventos cardíacos en esas cohortes de pacientes.36 Por lo tanto, se prefiere una evidencia más crítica de ensayos aleatorizados específicos en este campo. En segundo lugar, en pacientes con ERC, un objetivo de PA bajo de <130/80 mm Hg en presencia de proteinuria se considera adecuado en algunas pautas, como en las Pautas 2012 de Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO),37 basadas en los resultados de diferentes ensayos.38,39 En casi todas las otras pautas recientes, la recomendación es reducir los niveles de PA a un objetivo de <140/90 mm Hg.10,33,40 A pesar de que la ERC y la ECV están tan estrechamente relacionadas, la separación de diferentes objetivos de PA en estos pacientes podría ser difícil, dado que un objetivo de PA bajo, que podría ser beneficioso para el riñón, podría ser perjudicial para las arterias coronarias.

Por último, en el caso de los pacientes ancianos mayores de 80 años, algunas de las pautas recomiendan un objetivo de PAS de <150 mm Hg,10,33,40,41 basado en los hallazgos del Ensayo de hipertensión en pacientes muy ancianos (Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET).42 Este ensayo mostró que reducir la PA por debajo de estos umbrales de PAS prevenía eventos mortales y no mortales, especialmente la insuficiencia cardíaca, usando un diurético (indapamida) junto con sus medicamentos previos. Por lo tanto, los diuréticos y los BCC son los fármacos preferidos para tratar la hipertensión sistólica aislada en los ancianos. La terapia antihipertensiva debe iniciarse lentamente usando dosis más bajas que las habituales, que luego se aumentan cuidadosamente (es posible que sea necesaria una combinación con otros fármacos en muchos pacientes), prestando mucha atención a posibles interacciones medicamentosas debido a una polimedicación por comorbilidades. Además, la PA debe medirse en posición sentada y de pie para descartar una hipotensión ortostática (disminución de >20 mm Hg en la PA sistólica o de >10 mm Hg en la PA diastólica cuando el sujeto pasa de una posición supina a estar sentado o de pie), lo que aumenta significativamente las complicaciones concomitantes y la presencia de eventos CV.

Tabla 2. Comparación de los objetivos de PA de las pautas y opciones de tratamiento inicial en pacientes con hipertensión10,33,35,40,41,43,44

Pauta

Población

Objetivo de PA (mm Hg)

Opciones de tratamiento inicial

Pauta 2014 del JNC 8 sobre hipertensión33

General, ≥60 años

General, <60 años

Diabetes

<150/90

<140/90

<140/90

No de raza negra: diurético tiazídico, IECA, BRA o BRA; de raza negra: diurético tiazídico o BCC

ERC

<140/90

IECA o BRA

ESH/ESC 201310

General, no ancianos

General, ancianos <80 años

General, ≥80 años

<140/90

<150/90

<150/90

Diurético, betabloqueante, BCC, IECA o BRA

Diabetes

<140/85

IECA o BRA

ERC sin proteinuria

<140/90

IECA o BRA

 

ERC + proteinuria

<130/90

CHEP 201340

General, <80 años

<140/90

Diurético tiazídico, betabloqueante (edad <60 años), IECA (no de raza negra) o BRA

General, ≥80 años

<150/90

Diabetes

<130/80

IECA o BRA con riesgo de ECV adicional; IECA, BRA diurético tiazídico, o BCCDHP sin riesgo de ECV adicional

ERC

<140/90

IECA o BRA

ADA 201335

Diabetes

<140/80

IECA o BRA

KDIGO 201243

ERC sin proteinuria

≤140/90

IECA o BRA

ERC + proteinuria

≤130/80

NICE 201141

General, <80 años

≤140/90

<55 años: IECA o BRA

 

Pauta

Población

Objetivo de PA (mm Hg)

Opciones de tratamiento inicial

 

General, ≥80 años

<150/90

≥55 años o de raza negra: BCC

ISHIB 201044

De raza negra, riesgo más bajo

<135/85

Diurético o BCC

DOB o riesgo de ECV

<130/80

IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ADA = Asociación Americana de la Diabetes; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; BCC = bloqueador de los canales de calcio; CHEP = Programa educativo sobre hipertensión de Canadá (Canadian Hypertension Education Program); ERC = enfermedad renal crónica; ECV = enfermedad cardiovascular; BCCDHP = bloqueador de los canales de calcio del tipo dihidropiridina; ESC = Sociedad Europea de Cardiología; ESH = Sociedad Europea de Hipertensión; ISHIB = Sociedad Internacional sobre Hipertensión en la Población de Raza Negra (International Society for Hypertension in Blacks); JNC 8 = 8.º Comité Nacional Conjunto; KDIGO = Enfermedad renal: mejora de los desenlaces globales; NICE = Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (National Institute for Health and Care Excellence); DOB = daño del órgano blanco.