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Recomendaciones de tratamiento

Los beneficios del tratamiento hipolipemiante se deben, en gran parte, al uso de una terapia basada en estatinas, que inhibe la HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A) reductasa, la enzima limitante de velocidad que participa en la biosíntesis del colesterol.16

Las pautas 2013 del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology, ACC) y la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) proporcionan recomendaciones para lograr niveles objetivo específicos de LDL-C; se recomienda iniciar la terapia con una estatina de “intensidad alta” o “intensidad moderada”, según el perfil de riesgo CV del paciente. La terapia con estatinas de intensidad alta se define como una dosis diaria para reducir los niveles del LDL-C en aproximadamente un 50 %. Esto incluye atorvastatina 40 u 80 mg por día. La terapia con estatinas de intensidad moderada se define como una dosis diaria para reducir los niveles del LDL-C en aproximadamente un 30 % a <50 %. Esto incluye atorvastatina 20 mg por día.17

Las pautas de ACC/AHA definen 4 grupos de beneficios de estatinas principales, que incluyen pacientes con17:

  1. ECV ateroesclerótica documentada clínicamente, incluyendo síndrome coronario agudo (SCA) o antecedentes de IM, angina estable o inestable, revascularización coronaria, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio (AIT) o arteriopatía periférica por ateroesclerosis
  • Recomendación de tratamiento: terapia con estatinas de intensidad alta si tiene ≤75 años; terapia con estatinas de intensidad moderada para las personas >75 años o aquellas que no sean candidatas para recibir una terapia con estatinas de intensidad alta
  1. Concentraciones de LDL-C ≥190 mg/dl
  • Recomendación de tratamiento: iniciar una terapia con estatinas de intensidad alta
  1. Diabetes y edad de 40 a 75 años con niveles de LDL-C entre 70 y 189 mg/dl
  • Recomendación de tratamiento: terapia con estatinas de intensidad moderada para todos los pacientes.

Terapia con estatinas de intensidad alta para pacientes con un riesgo estimado a 10 años ≥7,5 % de ECV ateroesclerótica

  1. ECV ateroesclerótica o diabetes no documentadas clínicamente con niveles de LDL-C entre 70 y 189 mg/dl y un riesgo estimado ≥7,5 % de ECV ateroesclerótica
  • Recomendación de tratamiento: terapia con estatinas de intensidad moderada a alta

Las Pautas 2014 del Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), recientemente publicadas, proporcionan una mayor orientación sobre el uso de la terapia con estatinas para reducir el riesgo CV. Las estatinas se agrupan en 3 categorías de intensidad distintas en función de la reducción del nivel de LDL-C18:

  • Intensidad baja: reducción de 20 % a 30 %
  • Intensidad media: reducción de 31 % a 40 %
  • Intensidad alta: reducción >40 %

Estas pautas ofrecen las siguientes recomendaciones para la prevención primaria y secundaria15:

Prevención primaria

  • Ofrecer atorvastatina 20 mg a los pacientes que tienen un riesgo a 10 años ≥10 % de presentar ECV en función de la herramienta de evaluación QRISK2, incluyendo aquellos con diabetes tipo 218 El puntaje QRISK2 estima el riesgo a 10 años de un primer evento CV mortal, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes que no tienen aún un diagnóstico de cardiopatía o accidente cerebrovascular19
  • Considerar atorvastatina 20 mg en pacientes ≥85 años para un posible beneficio de reducción del riesgo de IM no mortal18

Prevención secundaria18

  • En pacientes con ECV conocida, iniciar la terapia con estatinas con atorvastatina 80 mg
  • No retrasar la terapia con estatinas para el manejo de los factores de riesgo modificables

Las pautas también indican que en pacientes con ECV conocida o insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada menor que 60 ml/min/1,73 m2 con o sin albuminuria), no hay necesidad de utilizar una herramienta de evaluación de riesgo para evaluar el riesgo CV, ya que estos pacientes ya tienen un riesgo mayor de eventos CV.18 Además, para los pacientes que ya reciben una terapia de estatinas de intensidad baja o moderada, se recomienda que los médicos analicen los beneficios probables y los riesgos posibles de cambiar a una terapia de estatinas de intensidad alta durante las revisiones de la medicación.18

Las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC) y la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (European Atherosclerosis Society, EAS) para el manejo de la dislipidemia proporcionan recomendaciones para el tratamiento de las concentraciones elevadas de LDL-C en función del nivel estimado de riesgo CV.1 Estas pautas estratifican a los pacientes en una de las siguientes categorías de riesgo, que luego se utilizan para guiar la terapia1:

Riesgo muy alto1

  • Antecedentes de ECV documentados por pruebas invasivas o no invasivas (p. ej., angiografía coronaria, imágenes nucleares, ecocardiografía de esfuerzo o placa carotídea en la ecografía)
  • Antecedentes de IM, síndrome coronario agudo (SCA), procedimiento de revascularización, intervención coronaria percutánea o injerto de revascularización coronaria, accidente cerebrovascular isquémico o arteriopatía periférica
  • Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 y evidencia de daño de órgano blanco
  • Enfermedad renal crónica moderada a grave, definida como una tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1,73 m2
  • Puntaje SCORE de riesgo a 10 años calculado de ≥10 % en función de la herramienta de evaluación de riesgo SCORE (Evaluación sistemática de riesgo coronario [Systematic COronary Risk Evaluation]), que estima el riesgo a 10 años de un primer evento CV mortal, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular1

Riesgo alto1

  • Factores de riesgo únicos notablemente elevados, como dislipidemia familiar e hipertensión grave
  • Puntaje SCORE calculado de ≥5 % y <10 % para el riesgo a 10 años de un evento CV mortal

Riesgo moderado1

  • Puntaje SCORE de evaluación de riesgo de ≥1 % y <5 % a los 10 años
  • Otros factores de riesgo, como antecedentes familiares, obesidad abdominal, inactividad física, así como otros parámetros de laboratorio, pueden poner a alguien en esta categoría de riesgo.

Riesgo bajo1

  • Puntaje SCORE de evaluación de riesgo de <1 %

En función de estas categorías de riesgo, las pautas incluyen las siguientes recomendaciones con respecto a los objetivos de tratamiento del LDL-C (Tabla 1).1

Tabla 1. Objetivos de tratamiento recomendados por ESC/EAS para el manejo de la dislipidemia1

Recomendación

Clase de recomendación

Nivel de evidencia

Riesgo muy alto: objetivo de LDL-C de <1,8 mmol/l (<~70 mg/dl) y/o reducción ≥50 % del LDL-C cuando no se puede alcanzar el objetivo

I

A

Riesgo alto: se debe considerar un objetivo de LDL-C de <2,5 mmol/l (<~100 mg/dl)

IIa

A

Riesgo moderado: se debe considerar un objetivo de LDL-C de <3,0 mmol/l (<~115 mg/dl)

IIa

C

EAS = Sociedad Europea de Ateroesclerosis; ESC = Sociedad Europea de Cardiología; CV = cardiovascular; LDL-C = colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

Los objetivos terapéuticos novedosos, que apuntan a disminuir los niveles de colesterol, actualmente en investigación incluyen la inhibición de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), la apolipoproteína B (apo B)  y la proteína de transferencia de triglicéridos microsómicos (microsomal triglyceride transfer protein, MTTP). Los agentes que tienen como objetivo estas vías se encuentran actualmente en investigación activa y son muy prometedores en cuanto al panorama de tratamiento futuro del manejo del colesterol.20