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Recomendaciones de tratamiento para la dislipidemia en la diabetes

Las pautas 2013 del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology, ACC) y de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) sobre el tratamiento de la colesterolemia para reducir el riesgo cardiovascular ateroesclerótico en adultos indican que la terapia con estatinas se relaciona con beneficios significativos para la prevención primaria y secundaria de los eventos cardiovasculares así como de la mortalidad.30 En el caso de los adultos de 40 a 75 años con diabetes, se debe iniciar o continuar la terapia con estatinas de intensidad moderada. La terapia con estatinas de intensidad alta es razonable en el caso de los adultos de 40 a 75 años con diabetes mellitus que tienen un riesgo estimado a 10 años ≥7,5 % de ECV ateroesclerótica, a menos que esté contraindicada.30

Las pautas 2014 del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), recientemente publicadas, proporcionan una mayor orientación sobre el uso de la terapia con estatinas para reducir el riesgo CV en pacientes diabéticos. Estas pautas establecen que, para la prevención primaria, se debe ofrecer a los pacientes con diabetes tipo 2 atorvastatina 20 mg si tienen un riesgo a 10 años ≥10 % de desarrollar ECV, en función de la herramienta de evaluación QRISK2.31

Además, en pacientes con ECV conocida, las pautas 2014 del NICE recomiendan iniciar la terapia con estatinas con atorvastatina 80 mg y no retrasar el tratamiento para el manejo de los factores de riesgo modificables.31

Las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (European Atherosclerosis Society, EAS) para el manejo de dislipidemias indican que los ensayos clínicos han demostrado constantemente el beneficio significativo de las estatinas en la prevención de la ECV en pacientes con diabetes tipo 2.32 En pacientes con diabetes tipo 2 y ECV o enfermedad renal crónica (ERC), y en aquellos sin ECV que tienen más de 40 años y uno o más factores de riesgo de ECV adicionales o evidencia de daño del órgano blanco, el objetivo de colesterol LDL recomendado es de menos de ~70 mg/dl.32

Las pautas 2014 de Estándares de Atención Médica en la Diabetes de la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetic Association) recomiendan que se agregue la terapia con estatinas a la terapia de estilo de vida para los pacientes con diabetes, independientemente de los niveles de lípidos iniciales. Esto incluye a aquellos con enfermedad cardiovascular sintomática y a aquellos sin enfermedad cardiovascular que tienen más de 40 años con uno o más factores de riesgo de ECV adicionales. Para los pacientes con riesgo más bajo (sin enfermedad cardiovascular sintomática y <40 años), se debe considerar la terapia con estatinas si el colesterol LDL se mantiene por encima de 100 mg/dl o en aquellos con múltiples factores de riesgo de ECV.33

La eficacia de la atorvastatina para la protección renal en pacientes con diabetes que tenían proteinuria se demostró en el ensayo Evaluación prospectiva de proteinuria y función renal en pacientes diabéticos con enfermedad renal progresiva (Prospective Evaluation of Proteinuria and Renal Function in Diabetic Patients with Progressive Renal Disease, PLANET I). Este es el primer estudio que evaluó estatinas de intensidad alta en los desenlaces renales de una población de ERC con riesgo alto. Este estudio incluyó 353 pacientes con diabetes y proteinuria. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir atorvastatina 80 mg, rosuvastatina 10 mg o rosuvastatina 40 mg. Durante el seguimiento de 52 semanas, el grupo de tratamiento con atorvastatina de dosis alta mostró una proteinuria significativamente más baja con un cambio en el cociente proteína/creatinina en orina (CPCo) (cociente inicio:semana 52) de 0,87 (P = 0,033) en comparación con la rosuvastatina 10 mg [1,02 (P = 0,83)] y la rosuvastatina 40 mg [0,96 (P = 0,53)].34

La tasa de filtración glomerula estimada (TFGe) promedio a las 52 semanas no fue significativamente diferente de la inicial en el grupo de atorvastatina 80 mg, aunque disminuyó significativamente en el grupo de rosuvastatina 10 mg (p < 0,01) y el grupo de 40 mg (P < 0,001). La duplicación de la creatinina sérica y la insuficiencia renal aguda fueron más frecuentes con la rosuvastatina. Los resultados de Planet I sugieren que la atorvastatina y la rosuvastatina tienen perfiles renales diferentes en los pacientes con proteinuria, mientras que los efectos en los lípidos son similares.34

En el Estudio conjunto de diabetes con atorvastatina (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, CARDS) se demostró la eficacia de la atorvastatina para la prevención de los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. Este estudio incluyó 2838 pacientes con diabetes sin antecedentes documentados de ECV. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir atorvastatina 10 mg o placebo una vez al día y se les hizo un seguimiento para detectar la primera aparición de un evento de EC aguda (IM, angina inestable, muerte por EC aguda, paro cardíaco con reanimación), revascularización coronaria o accidente cerebrovascular.35

Durante una mediana de seguimiento de 3,9 años, hubo significativamente menos pacientes en el grupo de tratamiento con atorvastatina con al menos un evento CV importante en comparación con el placebo (reducción de la tasa del 37 %).35 Además, cuando se evaluó individualmente, la incidencia de eventos de EC aguda se redujo en un 36 %, las revascularizaciones coronarias se redujeron en un 31 % y la tasa de accidentes cerebrovasculares, en un 48 %.35

En el subanálisis del estudio Tratamiento hasta nuevos objetivos (Treating to New Targets, TNT) también se demostró la eficacia de la atorvastatina para la prevención de los eventos CV en pacientes con diabetes. Este estudio incluyó 1501 pacientes con diabetes y EC, que fueron aleatorizados para recibir una terapia doble ciego con atorvastatina 10 mg u 80 mg una vez al día y tuvieron un seguimiento para detectar la aparición de un evento CV importante, definido como muerte por EC, IM no mortal y no relacionado con el procedimiento, reanimación tras un paro cardíaco, o accidente cerebrovascular mortal o no mortal.14

Durante una mediana de seguimiento de 5 años en pacientes con diabetes, el uso de atorvastatina 80 mg se relacionó con una reducción significativa del 25 % en el riesgo de un primer evento CV importante, en comparación con el uso de atorvastatina 10 mg.14 Se observó una incidencia menor de eventos cardiovasculares importantes en el grupo de tratamiento con atorvastatina 80 mg, en comparación con el grupo de tratamiento con atorvastatina 10 mg, independientemente de la edad del paciente, la duración de la diabetes (intervalo ≤2 años a >14 años) y la hemoglobina A1C (≤7 o >7).14 Además, la administración de atorvastatina 80 mg se relacionó con reducciones significativas en la incidencia de todos los eventos CV y eventos cerebrovasculares, en comparación con la administración de atorvastatina 10 mg.14 No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento para la mortalidad por cualquier causa.14