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Fisiopatología

La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por hiperglucemia debida a defectos en la acción de la insulina, que surgen de una secreción inadecuada de insulina (diabetes tipo 1) y/o una respuesta reducida a la insulina (diabetes tipo 2).5 La diabetes tipo 1 (también llamada diabetes insulinodependiente o de comienzo juvenil) representa aproximadamente entre el 5 % y el 10 % de los casos y se produce por una destrucción autoinmunitaria celular de las células beta pancreáticas que producen insulina.6 En la diabetes tipo 1, el ritmo de destrucción de las células beta puede ser rápido, especialmente en bebés y niños. Una hiperglucemia en ayunas moderada puede cambiar rápidamente a hiperglucemia grave y cetoacidosis en presencia de una infección u otro factor estresante.6

La diabetes tipo 2 (también llamada diabetes no insulinodependiente o de comienzo adulto) es mucho más prevalente y representa entre el 90 % y el 95 % de todos los casos de diabetes.6 En los estadíos iniciales, los niveles de insulina de estos pacientes pueden ser en realidad normales o incluso elevados.5 La diabetes tipo 2 está caracterizada por insensibilidad a la insulina provocada por una resistencia a la insulina, una posterior disminución de la producción de insulina y, al final, insuficiencia de las células beta.7 La diabetes tipo 2 puede pasar sin ser diagnosticada por muchos años porque es posible que los síntomas clásicos de presentación, como sed en exceso, micción en exceso o pérdida de peso e hiperglucemia, no sean los suficientemente graves como para que los pacientes se den cuenta en una etapa temprana del proceso de la enfermedad.5 La aparición y la progresión de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones relacionadas se resumen en la Figura 1.8

Figura 1. Antecedentes naturales de diabetes tipo 2. El estado prediabético de tolerancia anormal a la glucosa se caracteriza por un aumento de la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia compensatoria e hiperglucemia posprandial leve. Inicialmente, los niveles de glucemia en ayunas (GA) se mantienen en intervalos casi normales. Luego, las células beta comienzan a fallar y esto produce niveles de glucosa posprandial más altos y, con una mayor pérdida de la capacidad secretora de insulina y el deterioro del glucorreconocimiento, la producción de GA y de glucosa hepática aumenta.8

El diagnóstico de diabetes es sencillo y se puede evaluar usando varias pruebas (Figura 2)9:

  1. Hemoglobina A1C: mide los niveles promedio de glucemia durante los 2 a 3 meses previos y, por ende, es un marcador de control de glucemia a largo plazo. Para el diagnóstico, es necesario que haya un nivel de hemoglobina A1C ≥6,5 %.
  2. Glucosa plasmática en ayunas (GPA): verifica los niveles de glucemia en ayunas, generalmente a primera hora de la mañana con el estómago vacío. Un nivel de GPA ≥126 mg/dl indica diabetes.
  3. Prueba de tolerancia de glucosa oral (PTGO): verifica los niveles de glucemia antes y después de una carga de glucosa oral. Un nivel de glucemia ≥200 mg/dl 2 horas después de la ingesta representa un diagnóstico de diabetes.

Figura 2 Diagnóstico de diabetes: A1C, GPA, PTGO.

 

La hiperglucemia es un componente del síndrome metabólico y se considera un estado prediabético. Otros componentes del síndrome metabólico incluyen obesidad abdominal, presión arterial (PA) elevada, aumento de los triglicéridos y reducción de las lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoprotein, HDL).10 En comparación con personas sin síndrome metabólico, las personas que padecen esta afección tienen un aumento aproximado de 5 veces en el riesgo de presentar diabetes.10

Las complicaciones de la diabetes pueden categorizarse en trastornos microvasculares y macrovasculares (Figura 3).11

La hiperglucemia puede producir complicaciones a largo plazo en múltiples órganos​

 

Figura 3. Representación de las complicaciones micro y macrovasculares relacionadas con la diabetes tipo 2.11

Complicaciones microvasculares12

  • Oculares: retinopatía diabética12
  • Renales: nefropatía diabética12
  • Hiperglucemia→microalbuminuria→proteinuria→disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG)→ERET
  • Neurológicas: neuropatía diabética periférica12

Complicaciones macrovasculares12

  • Enfermedad cardiovascular
  • Enfermedad coronaria
  • Arteriopatía periférica
  • Accidente cerebrovascular

La enfermedad cardiovascular representa una parte significativa del costo de las complicaciones de la diabetes.

  • El costo económico total de la diabetes diagnosticada en EE. UU. ha aumentado de USD 174 mil millones en 2007 a USD 245 mil millones en 2012, lo que representa un 41 % de aumento durante este período.13

La enfermedad microvascular incluye retinopatía, nefropatía y neuropatía.4 La retinopatía relacionada con la diabetes es la causa principal de ceguera no congénita en el mundo y la diabetes es la causa número uno de enfermedad renal en estadío terminal.4 La enfermedad macrovascular abarca arteriopatía coronaria (AC), infarto de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica (EVP) y accidente cerebrovascular.4 La presencia de diabetes aumenta el riesgo de ECV y accidente cerebrovascular de 2 a 4 veces más que el de los pacientes sin diabetes, y se considera un equivalente de AC.4 Los estudios mostraron que los pacientes con diabetes que sufren un IM presentan una tasa de mortalidad más alta y peor pronóstico que los pacientes sin diabetes que sufren un IM.14

Los ensayos clínicos demostraron que el control glucémico riguroso se relaciona con desenlaces clínicos significativamente mejores en los pacientes con diabetes. El Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) incluyó casi 4000 pacientes con niveles de glucemia elevados que fueron aleatorizados a un control convencional de glucosa, principalmente con dieta, o a un control de glucosa intensivo con sulfonilurea o insulina.15 Los resultados mostraron que el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares estuvo estrechamente relacionado con hiperglucemia, según lo medido por los niveles promedio de hemoglobina A1c.15 Cada reducción del 1 % en la hemoglobina A1c se relacionó con una reducción del 14 % en la incidencia de IM mortal y no mortal, una reducción del 12 % en la incidencia de accidente cerebrovascular mortal y no mortal, una reducción del 16 % en la incidencia de insuficiencia cardíaca y una reducción del 37 % en la incidencia de enfermedad microvascular.15 Además, esta reducción del 1 % también se relacionó con una disminución del 21 % en muerte relacionada con diabetes, así como una disminución del 14 % en la mortalidad por cualquier causa.15

Sin embargo, es clave reducir los lípidos y la hipertensión arterial (HTA) para disminuir el riesgo cardiovascular general. La Tabla 4 muestra factores de riesgo seleccionados de AC de un modelo escalonado multivariante. La AC se relacionó significativamente con aumentos de las concentraciones de colesterol LDL; disminuciones de las concentraciones de colesterol HDL; y aumentos de la concentración de triglicéridos, hemoglobina A1c, PA sistólica (PAS), concentración de glucosa plasmática en ayunas; y antecedentes de tabaquismo.16

Tabla 4. La LDL es el factor de predicción más sólido de riesgo de EC en pacientes con diabetes16

Selección escalonada de los factores de riesgo, ajustados por edad y sexo, en 2693 pacientes de raza blanca con diabetes, con la variable dependiente de tiempo hasta el primer evento

 

Arteriopatía coronaria

(n = 280)

Posición en el modelo

Variable

Valor de Pa

Primero

LDL

<0,0001

Segundo

HDL

0,0001

Tercero

A1c

0,0022

Cuarto

PAS

0,0065

Quinto

Tabaquismo

0,056

 HDL = lipoproteína de alta densidad; LDL = lipoproteína de baja densidad; IM = infarto de miocardio; PAS = presión arterial sistólica. Para cada reducción de LDL de 1 mmol/l, hubo una reducción del 36 % en el riesgo de arteriopatía coronaria, definida como angina o IM. Datos del Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS). aLos valores de P significan un factor de riesgo después de explicar todos los otros factores de riesgo del modelo.

Existen muchos datos que demuestran que la diabetes y la hipertensión comparten mecanismos fisiopatológicos comunes. A medida que el índice de masa corporal aumenta, se produce un aumento proporcional en la PA promedio. La obesidad es un factor de predicción independiente de la aparición de hipertensión y hasta el 40 % de los pacientes hipertensos son también obesos. Además, hasta la mitad de todos los pacientes con hipertensión también demuestran resistencia a la insulina. Del mismo modo, la presencia de resistencia a la insulina aumenta el riesgo de hipertensión. Y asimismo, entre los pacientes que reciben tratamiento por hipertensión, aquellos con una PA que se mantiene no controlada tienen el doble de riesgo de diabetes de nueva aparición en comparación con los que tienen una PA controlada.17

Un mecanismo subyacente común por el cual la diabetes y la hipertensión están al menos parcialmente reguladas es el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)17 El consumo de alimentos estimula la actividad del SRAA, lo que provoca la producción de angiotensina II y contribuye a un daño del órgano blanco mediante varios mecanismos fisiopatológicos. El comienzo de la expansión de la circunferencia de la cintura es un marcador de acumulación de adipocitos viscerales que expresan todos los componentes del SRAA. Es la activación de estos adipocitos lo que contribuye directamente a la aparición de la hipertensión relacionada con obesidad, la dislipidemia y la regulación anormal de la glucosa, que se produce en la diabetes.17

Dado el aumento significativo del riesgo CV en estos pacientes, el manejo adecuado requiere un enfoque integral, incluyendo modificaciones en el estilo de vida, como una dieta baja en grasas/mayor actividad física, así como un control glucémico riguroso que a menudo requiere intervención médica. Además, un enfoque importante del tratamiento para pacientes con diabetes tipo 2 es el manejo farmacológico de la hipertensión y la dislipidemia, las cuales aumentan el riesgo de ECV en estos pacientes.3,4