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Recomendaciones de tratamiento y evidencia del beneficio del tratamiento

Se ha abordado el tratamiento de adultos con ECI estable conocida o sospechada, como angina estable de diagnóstico reciente o síntomas como disnea, y se desarrollaron las siguientes pautas:

  • Pauta 2012 de la ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS para el diagnóstico y manejo de pacientes con enfermedad cardíaca isquémica: un informe de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología, el grupo de trabajo sobre Pautas de práctica de la Asociación Americana del Corazón y del Colegio Americano de Médicos, la Asociación Americana de Cirugía Torácica, la Asociación de Enfermeras Cardiovasculares Preventivas, la Sociedad para Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares y la Sociedad de Cirujanos Torácicos15
  • Pauta 2013 de la ESC sobre el manejo de la arteriopatía coronaria estable: grupo de trabajo sobre el manejo de la arteriopatía coronaria estable de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology)16
  • Pauta clínica CG126 del NICE sobre el manejo de la angina estable: Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute of Clinical Excellence)17

La AI/IMSEST se aborda en las pautas adicionales analizadas a continuación.

Angina estable

Mientras que la Pauta de la ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS define como objetivo de tratamiento la maximización de la supervivencia y el alivio inmediato del dolor anginoso para permitir el regreso a las actividades normales, la Pauta de la ESC describe como objetivos de tratamiento el alivio de los síntomas y la prevención de los eventos CV, y la Pauta del NICE enfatiza el hecho de ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades de automanejo.15,16,17 Sin embargo, las 3 pautas abordan la modificación en el estilo de vida y la terapia médica para prevenir eventos adversos, aliviar los síntomas y reducir los factores de riesgo CV concomitantes, lo que refleja un acuerdo general en varias áreas (Tabla 3).

Tabla 3. Recomendaciones clave respaldadas por las pautas

Tratamiento

Clase/Nivela

Nitroglicerina sublingual o en aerosol15,16

  • Para alivio inmediato (ACCF, ESC)

I/B

Terapia antiplaquetaria

  • Aspirina ≥75 mg/d (ACCF, ESC, NICE);15,16,17 según la ACCF: dosificación de 75 a 162 mg/d

I/A

Terapia antiplaquetaria

  • Si la aspirina está contraindicada, se indica clopidogrel (ACCF, ESC)15,16

I/B

Betabloqueantes y/o BCC

  • Tratamiento de primera línea para la angina/isquemia (ACCF, ESC, NICE);15,16,17 según la ACCF: betabloqueantes como terapia inicial para aliviar los síntomas y, si el alivio no es suficiente, se pueden utilizar BCC o nitratos de acción prolongada junto con los betabloqueantes; si los betabloqueantes están contraindicados o no son bien tolerados, se pueden sustituir los BCC o los nitratos de acción prolongada; según el NICE: al combinar un betabloqueante con un BCC, se debe utilizar un BCC del tipo dihidropiridina, como nifedipina de liberación lenta, amlodipina o felodipina

I/A (ESC)

I/B (ACCF)

Terapia con betabloqueantes

  • Para pacientes con disfunción sistólica VI (fracción de eyección ≤40 %), insuficiencia cardíaca o IM previo, con el uso limitado a carvedilol, succinato de metoprolol o bisoprolol, que han demostrado reducir el riesgo de muerte y de IM recurrente (ACCF)15

I/A

Terapia con betabloqueantes15

  • Durante 3 años después de un IM o SCA en todos los pacientes sin contraindicaciones y FVI normal (ACCF)

I/B

Terapia con inhibidores de la ECA

  • Para todos los pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o diabetes (ACCF, ESC; NICE);15,16,17 según la ACCF: la recomendación se aplica a la insuficiencia cardíaca relacionada con una fracción de eyección VI de ≤40 % y para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC); si los inhibidores de la ECA están contraindicados, se puede utilizar una terapia con BRA

I/A

Hiperlipidemia15,16,17

  • Terapia con estatinas (ACCF, ESC; NICE)

I/A

Hipertensiónb

  • Reducir la PA a ≤140/90 mm Hg (ACCF, ESC); según la ACCF: terapia farmacológica antihipertensiva, que puede incluir inhibidores de la ECA, betabloqueantes, diuréticos tiazídicos o BCC, en función de las características del paciente (clase I, nivel B);15 según la ESC: mantener la PA en 130–139/80–85 mm Hg, o en los pacientes con diabetes, en <140/85 mm Hg16

I/A

Vacuna antigripal (ACCF, ESC)15,16

I/B

ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS = Fundación del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology Foundation), Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians), Asociación Americana de Cirugía Torácica (American Association for Thoracic Surgery), Asociación de Enfermeras Cardiovasculares Preventivas (Preventive Cardiovascular Nurses Association), Sociedad para Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) y Sociedad de Cirujanos Torácicos (Society of Thoracic Surgeons); SCA = síndrome coronario agudo; ECA = enzima convertidora de angiotensina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; PA = presión arterial; BCC = bloqueadores de los canales de calcio; ESC = Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology); FVI = función ventricular izquierda.

a       La clase y el nivel se basan en la designación de ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS, excepto en los casos indicados.

b       Según CG126 del NICE: Tratar la hipertensión de conformidad con la Pauta CG127 del NICE; http://www.nice.org.uk/guidance/CG12717

Aunque generalmente los betabloqueantes se recomiendan como terapia inicial para la angina, antes de introducir los bloqueadores de los canales de calcio (BCC),15 cabe destacar que una revisión clínica que analizó la eficacia y seguridad de la amlodipina halló que, además de tratar los síntomas anginosos, la amlodipina reduce la hipertensión, tiene actividad antioxidante, inhibe la proliferación celular del músculo liso, mejora la producción del óxido de nitrógeno endotelial, tiene un efecto en la hipertrofia ventricular izquierda y parece enlentecer la progresión de la hipertrofia carotídea y de la ateroesclerosis.18 Por lo tanto, este BCC proporciona un beneficio clínico adicional para los pacientes con angina y una o más de estas afecciones concomitantes, aunque el tratamiento de primera línea para la angina sea un betabloqueante.18

Dada la importancia que se le da a la terapia con estatinas para la prevención secundaria del SCA, el ACC/AHA y el NICE publicaron posteriormente las siguientes pautas centradas en su uso:

  • Pauta 2013 de ACC/AHA sobre el tratamiento de la colesterolemia para reducir el riesgo cardiovascular ateroesclerótico en adultos: un informe del Colegio Americano de Cardiología y el grupo de trabajo sobre Pautas de práctica de la Asociación Americana del Corazón19
  • Pauta clínica del NICE. Modificación de lípidos: evaluación del riesgo CV y modificación de los lípidos sanguíneos para la prevención primaria y secundaria de la ECV (CG 181)20

En función de una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, la Pauta ACC/AHA describe beneficios constantes relacionados con la terapia con estatinas en la reducción de eventos CV ateroescleróticos para poblaciones de pacientes de prevención primaria y secundaria, con excepción de ninguna reducción de eventos de ECV ateroesclerótica cuando la terapia con estatinas se haya iniciado en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II a IV, según la clasificación de la Asociación del Corazón de Nueva York (New York Heart Association) o aquellos que reciben hemodiálisis de mantenimiento.19 El panel de expertos halló evidencia extensa y uniforme que respaldaba el uso de la terapia con estatinas para la prevención de la ECV ateroesclerótica en muchas personas de prevención primaria con riesgo más alto y todas las personas de prevención secundaria sin insuficiencia cardíaca de clase II a IV, según la Asociación del Corazón de Nueva York, que no recibían hemodiálisis.19 Los pacientes con ECV ateroesclerótica clínica, incluidos aquellos con SCA, antecedentes de IM, angina estable o inestable, revascularización coronaria u otra revascularización arterial, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o arteriopatía periférica, deben recibir tratamiento con una terapia con estatinas de intensidad alta.19 Esta recomendación es independiente de los niveles del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoprotein, LDL).19 No se recomienda usar medicamentos que no sean estatinas (p. ej., ezetimiba, fibratos y niacina) para prevenir los eventos CV dada la falta de beneficio de los resultados clínicos en los ensayos aleatorizados controlados.19

La pauta del NICE recomienda ofrecer a los pacientes atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV si tienen un riesgo a 10 años del 10 % o más de presentar ECV, en función de la herramienta de evaluación QRISK2.20 Además, propone que, en pacientes con ECV conocida, se debe iniciar una terapia con estatinas con atorvastatina 80 mg y no se debe retrasar el tratamiento en la prevención secundaria para el manejo de los factores de riesgo modificables.20

Los datos que respaldan el uso de betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y nitratos de acción prolongada en el tratamiento de la angina estable abarcan más de 2 décadas. Todos estos agentes demostraron una eficacia antianginosa similar y tienen una larga trayectoria de seguridad y tolerabilidad. Del mismo modo, los datos que respaldan el uso de la terapia con estatinas para la prevención secundaria del SCA se han estado acumulado por más de una docena de años. (Tabla 4).

 

 

Tabla 4. Resumen de la evidencia que respalda el beneficio del tratamiento en la terapia anginosa de primera línea

Investigadores

Diseño

Resultados

Boberg et al, 199221

  • Estudio de un año de duración, aleatorizado, doble ciego, controlado con grupos paralelos para comparar el agonista parcial selectivo de beta-1, epanolol, con el antagonista selectivo puro de beta-1, atenolol, en 173 pacientes de mediana edad con angina estable
  • Ninguna diferencia significativa en la frecuencia de angina, el consumo de nitrato o el desempeño en el ejercicio, pero la frecuencia cardíaca en reposo y la PA fueron significativamente más bajas en los pacientes tratados con atenolol; el epanolol se relacionó con menos eventos adversos (EA) informados

Ryden, 199222

  • Estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego; 114 pacientes con angina estable asignados a un tratamiento de 4 semanas con uno de 2 fármacos: epanolol, 200 mg, un bloqueador del receptor de beta-1 selectivo o metoprolol, 200 mg, con una cicloergometría realizada al final de cada período de tratamiento
  • Epanolol relacionado con frecuencias cardíacas, PAS y PAD en reposo más altas
  • Sin embargo, durante el ejercicio, las frecuencias cardíacas y las tasas de PA aumentaron en grados similares no significativos con ambos fármacos; ninguna diferencia significativa en la clasificación del dolor de pecho, la fatiga o la disnea entre los 2 fármacos, lo que indica una eficacia similar para la tolerancia al ejercicio en ambos fármacos

Frishman et al, 199123

  • Estudio internacional multicéntrico, de preinclusión con placebo, con control activo, doble ciego, aleatorizado, con ajuste de dosis hasta lograr un efecto; 140 pacientes con angina estable inducida por ejercicio para comparar el bloqueador parcial selectivo del receptor adrenérgico beta-1, celiprolol, con el betabloqueante no selectivo, propranolol
  • Ambos fármacos mejoraron la tolerancia al ejercicio y disminuyeron significativamente el doble producto, y redujeron de forma similar la incidencia de la angina y el consumo de nitroglicerina
  • Ambos fármacos tuvieron efectos similares en la PA y fueron bien tolerados, pero el propranolol se relacionó con una frecuencia cardíaca en reposo significativamente menor y una frecuencia de bradicardia mayor
  • Conclusión: el celiprolol una vez al día es tan eficaz como el propranolol dos veces al día para el manejo de la angina estable

Deanfield et al, 199424

  • Estudio doble ciego aleatorizado de 10 semanas, que evaluó la eficacia de la amlodipina 5 mg una vez al día (con un aumento a 10 mg una vez al día a las 4 semanas) en comparación con el placebo en pacientes con angina estable crónica (al menos 3 crisis anginosas por semana), antecedentes de al menos 4 episodios isquémicos o evidencia de isquemia prolongada en el ECG, de los cuales el 60 % ya estaban recibiendo una terapia con betabloqueantes concomitantes
  • La adición de amlodipina a la terapia médica de base en pacientes redujo significativamente la incidencia de isquemia miocárdica (IM) en comparación con el placebo, según lo medido en el monitoreo por ECG ambulatorio
  • La amlodipina redujo significativamente la frecuencia de los eventos isquémicos y la gravedad de la isquemia durante los episodios anginosos en comparación con el placebo
  • Durante las 10 semanas del ensayo, el 79 % de los pacientes tratados con amlodipina informaron significativamente menos episodios anginosos en comparación con el 59 % de los pacientes tratados con el placebo (P = 0,001)
  • El uso semanal de nitroglicerina con amlodipina se redujo significativamente en comparación con el placebo (un 67 % frente a un 22 %, P = 0,0006)
  • Los pacientes que tomaban amlodipina informaron una mejora significativamente mayor en su capacidad de realizar actividades físicas habituales que los pacientes tratados con el placebo

Heidenreich et al, 199925

  • Metanálisis de 90 estudios aleatorizados o cruzados que comparó los betabloqueantes, BCC y nitratos de acción prolongada en cuanto a la frecuencia de muerte cardíaca, IM, retiro del estudio debido a EA, angina, uso de nitroglicerina y duración de los ejercicios en pacientes con angina estable
  • Las tasas de muerte cardíaca e IM no difirieron significativamente entre los betabloqueantes y los BCC
  • Los betabloqueantes se relacionaron con una incidencia de angina semanal menor (P = 0,05), especialmente al compararlos con el BCC nifedipina y tuvieron una frecuencia menor de interrupción debido a EA (P < 0,001)
  • Dado que hubo muy pocos ensayos que incluyeron nitratos, no se pudieron sacar conclusiones sobre su eficacia comparativa

Pitt et al, 200026

  • Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, con doble enmascaramiento (Evaluación aleatorizada prospectiva de los efectos vasculares del Ensayo Norvasc [Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial, PREVENT]), que incluyó 825 pacientes con arteriopatía coronaria (AC) documentada angiográficamente, diseñado para evaluar si la amlodipina enlentece la progresión de la ateroesclerosis coronaria temprana
  • La amlodipina no tuvo ningún efecto en la progresión angiográfica de la ateroesclerosis coronaria ni en el riesgo de eventos CV importante, pero estuvo relacionada con menos hospitalizaciones por angina inestable y revascularización

LaRosa et al, 200527

  • Ensayo prospectivo, doble ciego, que incluyó más de 10 000 pacientes con EC clínicamente evidente y niveles de colesterol LDL inferiores a 130 mg/dl, asignados aleatoriamente para recibir 10 mg u 80 mg/d de atorvastatina y con un seguimiento durante una mediana de 4,9 años, para evaluar la eficacia y la seguridad de la reducción de los niveles de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl en pacientes con EC estable
  • Los niveles promedio de colesterol LDL fueron de 77 mg/dl durante el tratamiento con atorvastatina 80 mg y de 101 mg/dl durante el tratamiento con atorvastatina 10 mg
  • La incidencia de elevaciones persistentes en los niveles de la aminotransferasa hepática fue del 0,2 % en el grupo de atorvastatina 10 mg y del 1,2 % en el grupo de atorvastatina 80 mg (P < 0,001)
  • Se produjo un evento CV primario en 434 pacientes (8,7 %) que recibían atorvastatina 80 mg, en comparación con 548 pacientes (10,9 %). Con atorvastatina 10 mg, hubo una reducción de la tasa absoluta del 2,2 % y una reducción del riesgo relativo del 22 % (HR, 0,78; IC del 95 %, 0,69 a 0,89; P < 0,001)
  • La mortalidad total no difirió entre los 2 grupos de tratamiento

Pedersen et al, 200528

  • Ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, con criterio de valoración ciego con una mediana de seguimiento de 4,8 (intervalo de años, 4-5,9); pacientes de 80 años o menores con antecedentes de IM asignados para recibir atorvastatina 80 mg/d (n = 4439) o simvastatina 20 mg/d (n = 4449), donde la variable de análisis principal era la aparición de un evento coronario importante (definido como muerte coronaria, IM agudo no mortal confirmado o paro cardíaco con reanimación)
  • Los niveles promedio de colesterol LDL fueron de 104 mg/dl en el grupo de simvastatina y de 81 mg/dl en el grupo de atorvastatina
  • Se produjeron significativamente menos IM no mortales dentro del grupo de atorvastatina en comparación con el grupo de simvastatina: 267 (6,0 %) frente a 321 (7,2 %) (HR, 0,83; IC del 95 %, 0,71-0,98; P = 0,02)
  • Se produjeron menos eventos coronarios importantes en el grupo de atorvastatina en comparación con el grupo de simvastatina: 411 (9,3 %) frente a 463 (10,4 %) (HR, 0,89; IC, 0,78-1,01) (P0,07)

Investigadores del estudio Prevención de los accidentes cerebrovasculares mediante una reducción intensiva de los niveles de colesterol (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels, SPARCL), 200629

  • Estudio doble ciego, aleatorizado para evaluar la eficacia de la atorvastatina en la prevención de la enfermedad cerebrovascular; se asignaron 4731 pacientes con antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses anteriores, con niveles de colesterol LDL de 100 a 190 mg/dl y sin AC conocida para recibir atorvastatina 80 mg una vez al día o placebo, y se les hizo un seguimiento hasta la aparición de un accidente cerebrovascular no mortal o mortal posterior (mediana de seguimiento, 4,9 años)
  • Los niveles promedio de colesterol LDL en el transcurso del ensayo fueron significativamente más bajos en los pacientes que recibieron atorvastatina 80 mg que en aquellos que recibieron placebo: 72,9 mg/dl frente a 128,5 mg/dl (P < 0,001)
  • Un análisis especificado previamente del criterio de valoración primario de acuerdo con el protocolo, realizado en 4162 pacientes mostró que en comparación con el placebo, la terapia con estatinas de dosis altas se relacionó con una reducción relativa significativa del 18 % en el riesgo de accidente cerebrovascular (P = 0,03)
  • Un análisis de los resultado de análisis secundarios mostró que los pacientes en el grupo de tratamiento presentaron reducciones significativas en el riesgo de accidente cerebrovascular o AIT, evento coronario importante (muerte por causas cardíacas, IM no mortal o reanimación tras un paro cardíaco); evento CV importante (accidente cerebrovascular más cualquier evento coronario importante); evento coronario agudo (evento coronario importante o angina inestable); cualquier evento coronario (evento coronario agudo más un procedimiento de revascularización coronaria, angina inestable, o angina o isquemia que requirieron hospitalización de emergencia); revascularización coronaria, carotídea o periférica; y cualquier evento CV (cualquiera de los anteriores más enfermedad vascular periférica clínicamente significativa)

Amarenco et al, 2007 (análisis post-hoc de SPARCL)30

  • El análisis post-hoc de SPARCL evaluó el beneficio clínico de lograr una reducción ≥50 % en el colesterol LDL desde el inicio en comparación con una reducción <50 %, ningún cambio o un aumento en el colesterol LDL
  • En comparación con ningún cambio o un aumento en el colesterol LDL, los pacientes con un colesterol LDL ≥50 % lograron una reducción significativa del 31 % en el riesgo de accidente cerebrovascular (P = 0,0016), una reducción significativa del 33 % en los accidentes cerebrovasculares isquémicos (P = 0,0018) y una reducción significativa del 37 % en los eventos coronarios importantes (P = 0,0323)
  • En comparación con los pacientes con un colesterol LDL ≥100 mg/dl, aquellos con un nivel de colesterol LDL
  • <70 mg/dl lograron una reducción significativa del 28 % en el riesgo de accidente cerebrovascular (P = 0,0018)

EA = evento adverso; PA = presión arterial; AC = arteriopatía coronaria; BCC = bloqueador de los canales de calcio; CV = cardiovascular; PAD = PA diastólica; IC = intervalo de confianza; HR = cociente de riesgos (hazard ratio); colesterol LDL = colesterol de lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoprotein; IM = infarto de miocardio; PAS = PA sistólica; AIT = accidente isquémico transitorio

 

Angina inestable

En el ensayo multicéntrico global de Reducción de isquemia miocárdica con tratamiento hipocolesterolemiante intensivo (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering, MIRACL) se asignó aleatoriamente 3086 pacientes adultos que fueron hospitalizados por angina inestable o IM agudo sin onda Q para recibir atorvastatina 80 mg/día o placebo, desde las 24 a 96 horas tras la hospitalización.31 Todos los pacientes del estudio tenían un colesterol total ≤270 mg/dl.31 Los criterios de valoración primarios (muerte, IM agudo no mortal, paro cardíaco con reanimación o isquemia miocárdica sintomática recurrente con evidencia objetiva y que requería rehospitalización de emergencia) se produjeron en 228 (14,8 %) pacientes que recibían atorvastatina y en 269 (17,4 %) pacientes que recibían placebo.31 En comparación con el grupo de placebo, los pacientes que tomaban atorvastatina tuvieron un riesgo menor de isquemia sintomática que requirió rehospitalización (un 6,2 % frente a un 8,4 %; RR = 0,74; IC del 95 %, 0,57-0,95) y significativamente menos accidentes cerebrovasculares (12 frente a 24; P = 0,045).31 Al momento de la aleatorización, los grupos de tratamiento y placebo tenían un nivel promedio de colesterol LDL de 124 mg/dl. Al final del estudio de 16 semanas, el colesterol LDL promedio en el grupo de atorvastatina había descendido en un 40 % a 72 mg/dl, mientras que en el grupo de placebo había aumentado en un 12 % a 135 mg/dl.31

En el ensayo Iniciación hipolipemiante intensiva disminuye nuevos eventos cardíacos (Aggressive Lipid-Lowering Initiation Abates New Cardiac Events, ALLIANCE), se asignó aleatoriamente a más de 2400 pacientes con hiperlipidemia para recibir atorvastatina de dosis alta (con un objetivo de colesterol LDL <80 mg/dl o en la dosificación máxima de 80 mg/día) o atención habitual (cualquier tratamiento considerado adecuado por el médico tratante).32 Los pacientes eran hombres y mujeres adultos con enfermedad coronaria conocida, definida como antecedentes de IM agudo (>3 meses antes de la selección), angioplastia coronaria transluminal percutánea (>6 meses antes de la selección), injerto de revascularización coronaria (>3 meses antes de la selección) o angina inestable (>3 meses antes de la selección). El criterio de valoración primario fue el tiempo hasta un primer evento CV, definido como muerte cardíaca, IM no mortal, paro cardíaco con reanimación, revascularización cardíaca o angina inestable que requería hospitalización.32 Al final del estudio (seguimiento promedio de 51,5 meses), los pacientes en el grupo de tratamiento de atorvastatina de dosis alta tenían un colesterol total y un colesterol LDL significativamente más bajos, una reducción significativa del 17,1 % en el riesgo de un primer evento CV y una reducción significativa del 47,4 % en IM no mortales en comparación con el grupo de atención habitual.32 La incidencia combinada de IM no mortal y muerte cardíaca también se redujo significativamente en un 42,6 % en los pacientes que recibían atorvastatina de dosis alta frente a aquellos que recibían la atención habitual (P = 0,0001).32

La actualización centrada de 2012 de ACCF/AHA incorporada en las Pautas 2007 de la ACCF/AHA para el manejo de pacientes con angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST establece como objetivo la mejora de la calidad de atención.33 Dos aspectos importantes de la pauta son la incorporación del prasugrel y nuevas recomendaciones sobre el uso del ticagrelor (Tabla 5).34

 

 

Tabla 5. Cambios importantes en las pautas de la ACCF/AHA para el manejo de AI/IMSEST33

Cambios en las Pautas ACCF/AHA

Clase/Nivel

  • La terapia antiplaquetaria doble, que incluye aspirina y un segundo antiplaquetario, se debe administrar al momento del cuadro clínico inicial en pacientes que tienen angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST) definidos o que tienen un riesgo medio a alto y tienen previsto someterse a un procedimiento invasivo inicial33

I/A

  • El segundo antiplaquetario debe ser clopidogrel (nivel B), ticagrelor (nivel B) o un inhibidor de la glicoproteína (GP) IIb/IIIa intravenoso (i.v.), como eptifibatida o tirofibán (nivel A)33

I/B y A

  • Antes de la angiografía coronaria; se debe agregar el inhibidor de GP IIb/IIIa i.v. (nivel A), el clopidogrel (nivel B) o el ticagrelor (nivel B) a la terapia de aspirina–anticoagulante33

I/A y B

  • Antes de una intervención coronaria percutánea (ICP), se debe administrar un régimen inhibidor del receptor, ya sea clopidogrel, 600 mg, lo antes posible antes o al momento del procedimiento (nivel B); prasugrel, 60 mg, a más tardar 1 hora después de la ICP o ni bien se defina la anatomía coronaria y se tome la decisión de realizar la ICP (nivel B); o ticagrelor, 180 mg, lo antes posible antes o al momento de la ICP (nivel B)33

I/B

  • Durante al menos 12 meses antes de una ICP, los pacientes con AI/IMSEST deben estar tomando clopidogrel 75 mg/d, prasugrel 10 mg/d o ticagrelor 90 mg dos veces al día (nivel B); si la morbilidad por hemorragia supera el posible beneficio, se debe considerar la interrupción anticipada (nivel C)33

I/B y C

  • Si el paciente está tomando un P2Y12 y planea someterse a un injerto de revascularización coronaria, se debe interrumpir el fármaco con suficiente anticipación como para permitir que se disipe el efecto antiplaquetario (nivel B), es decir, al menos 5 días antes para el clopidogrel (nivel B) o el ticagrelor (nivel C) y 7 días antes para el prasugrel (nivel C), a menos que la necesidad de la cirugía o el beneficio supere el riesgo de una posible hemorragia (C)33

I/B y C

  • No se debe usar el prasugrel en AI/IMSEST, si los pacientes tienen antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio33

III/B

La angina, una de las primeras y más sugerentes indicaciones de ECI, es también una de las más importantes de identificar y tratar. En un estudio de más de 2000 hombres, todos los cuales tuvieron ECG con ejercicio normales y ningún dolor con el ejercicio, los 68 que se determinaron como con una posible angina en función de las respuestas de un cuestionario de angina de la OMS tuvieron una tasa significativamente mayor de mortalidad por cardiopatía, incidencia de injerto de revascularización coronaria e IM agudo en el seguimiento de 26 años que aquellos que no.35 Esos hallazgos refuerzan el valor del diagnóstico y el manejo tempranos.

Las Pautas 2015 de la ESC sobre síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del segmento ST (SCASEST) persistente incluyeron recomendaciones para la terapia hipolipemiante a largo plazo. Las estatinas se mantienen como la primera opción para la dislipidemia.36

  • La terapia con estatinas de intensidad alta (regímenes de estatinas que reducen el colesterol LDL en ~50 %) se debe introducir lo antes posible después de la hospitalización en todos los pacientes con SCASEST (clase I, nivel A).
  • Se debe aumentar la intensidad de la terapia con estatinas en los pacientes que reciben una intensidad baja o moderada al momento del cuadro clínico inicial.
  • Se debe considerar un medicamento que no sea estatina solo en los pacientes con colesterol LDL ≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l) a pesar de una dosis máxima tolerada de estatina (clase IIa, nivel B).