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Introducción

Con una prevalencia mundial estimada de 54 millones, la angina de pecho es 1 de las 2 manifestaciones más frecuentes de la enfermedad cardíaca isquémica (ECI); la otra es el infarto agudo de miocardio. La angina es importante en el manejo de la enfermedad cardiovascular dado que es el factor principal causante de la discapacidad relacionada con la ECI; a menudo indica la presencia de isquemia cardíaca; y puede servir como indicador pronóstico.

Con un manejo adecuado, muchos pacientes con angina estable (dolor de pecho predecible que se produce por esfuerzo o estrés) pueden evitar completamente los eventos cardiovasculares, y muchos con angina inestable (dolor de pecho que aumenta en frecuencia o gravedad y puede producirse en reposo) pueden identificarse como candidatos adecuados para una terapia médica intensiva o procedimientos de intervención invasivos.

La angina de pecho es una de las 2 manifestaciones más frecuentes de la enfermedad cardíaca isquémica (ECI); la otra es el infarto de miocardio (IM) agudo.1 Con el manejo adecuado, muchos pacientes con angina estable pueden evitar los eventos cardiovasculares (CV),2 y muchos con angina inestable pueden identificarse como posibles beneficiarios de la terapia médica intensiva o de los procedimientos de intervención invasivos.3 La angina es importante en el manejo de la enfermedad cardiovascular (ECV), no solo porque puede indicar la presencia de isquemia, sino también porque puede servir como indicador pronóstico. En un estudio de cohortes prospectivo basado en la población se hizo un seguimiento de 9141 hombres durante 4 a 20 años para determinar la incidencia, la prevalencia, las características y los pronósticos relacionados con IM clínicamente no reconocidos detectados por electrocardiograma (ECG).4 Los resultados mostraron que al menos un tercio de todos los IM eran clínicamente no reconocidos. Los pacientes con IM reconocidos y no reconocidos tenían perfiles de factores de riesgo similares. No es de sorprender que los IM no reconocidos tuvieran menos probabilidad que los IM reconocidos de estar relacionados con angina; sin embargo, los pacientes con IM no reconocidos y antecedentes de angina, en general, tuvieron cambios electrocardiográficos isquémicos indicadores de enfermedad coronaria grave y mal pronóstico.4

Esta información básica se centra en la angina estable e inestable, destacando su fisiopatología, epidemiología y manejo a través del tratamiento farmacológico. En ella, se analiza la relación entre la angina y el desarrollo de ECV, con una breve revisión de la relación entre la angina y el IM, en particular, en el contexto de angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST).

Angina estable

La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) define a la angina de pecho estable como “dolor de pecho predecible por esfuerzo o en circunstancias de estrés mental o emocional”.5 Si bien los hallazgos tempranos de Framingham mostraron que la mortalidad relacionada era casi tan alta como la del IM posterior a la hospitalización, los avances en la terapia han reducido el riesgo a niveles normales.6 En general, los pacientes con angina estable y sin antecedentes de eventos CV tienen un pronóstico favorable debido en gran parte a los medicamentos CV preventivos. Sin embargo, estos pacientes tienen tasas relativamente altas de dolor de pecho que requieren hospitalización y se mantienen con un riesgo elevado de eventos CV y muerte.2 Un análisis post-hoc de ACTION (Ensayo de enfermedad coronaria para investigar los resultados con el sistema terapéutico gastrointestinal de nifedipina [A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine Gastro-Intestinal Therapeutic System {GITS}]) se centró en los 2170 pacientes (de un total de 7665 del ensayo publicado anteriormente) que tenían angina sintomática estable sin antecedentes de revascularización, IM, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular.2 Después de un período de seguimiento de casi 5 años, 147 murieron (61 por causas no cardíacas); 153 mantuvieron un evento cardíaco importante; 319 requirieron revascularización coronaria; y 396 experimentaron dolor de pecho que requirió hospitalización.2 Los investigadores sugirieron que se podrían haber mejorado los resultados si se hubiera proporcionado un intervalo más amplio de terapia CV preventiva a todos los pacientes con angina o a un número mayor de pacientes con angina estable aislada, en función de la estratificación del riesgo.2

Los estudios de resultados más recientes ofrecen apoyo adicional para un uso más extenso de la terapia CV preventiva. En un estudio en el que los investigadores revisaron la historia clínica y los cuestionarios proporcionados a 1609 pacientes con CI al inicio y en un seguimiento de 5 años, se halló que los pacientes con angina estable aislada podían tener peor salud y no mejores pronósticos que aquellos con antecedentes de IM o revascularización.7 Otro estudio revisó los datos de atención primaria, atención secundaria y mortalidad de 1785 pacientes que habían presentado angina como primera manifestación de ECI.8 En este estudio, el IM agudo después de un primer episodio de angina aumentó considerablemente el riesgo de muerte, lo que destaca la importancia del tratamiento preventivo intensivo en pacientes con angina estable aislada.8

Angina inestable

La AHA define a la angina inestable como “dolor de pecho o molestia que se acelera en frecuencia o gravedad y que puede producirse en reposo, pero que no produce necrosis miocárdica”.5 Cuando los pacientes presentan angina inestable o IM agudo, a menudo se los describe como que tienen “síndrome coronario agudo” (SCA).5 En función de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST en el ECG y los biomarcadores de necrosis miocárdica, se dice que los pacientes con SCA tienen angina inestable, IMSEST, o infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST).5

AI/IMSEST

La Fundación del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology Foundation, ACCF) y el grupo de trabajo de la AHA sobre Pautas de práctica consideran a la angina inestable y al IMSEST como “afecciones estrechamente relacionadas cuyas patogénesis y cuadros clínicos iniciales son similares, pero con una gravedad diferente”.9 En general, las 2 afecciones se diferencian a partir de 2 muestras de sangre, extraídas con al menos 6 horas de diferencia y analizadas para detectar la presencia de troponina I (TnI), troponina T (TnT) o la isoenzima de creatincinasa MB (CK-MB), con un valor normal definido como el percentil 99 de una población de referencia sana. Si se detecta un biomarcador miocárdico, se diagnostica IMSEST en el paciente; en caso contrario, se le puede diagnosticar angina inestable.9 Dado que los biomarcadores miocárdicos podrían no detectarse durante varias horas después de su liberación, es posible que la angina inestable y el IMSEST no sean perceptibles en el cuadro clínico inicial, por lo que generalmente se analizan en conjunto.9