Las pautas de práctica basadas en la evidencia describen la importancia de la albuminuria en la evaluación y el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal o hipertensión. Entre las pautas que incluyen a la albuminuria en las estrategias de manejo están las siguientes:
Muchas otras organizaciones también han desarrollado pautas basadas en la evidencia para el manejo de la hipertensión, como el Octavo Comité Nacional Conjunto (Joint National Committee, JNC 8), y las pautas para el manejo de la hipertensión de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), el Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) de EE. UU. Estas pautas no hacen recomendaciones específicas para el manejo de pacientes con albuminuria.22,23
Recomendaciones de las pautas para pacientes con albuminuria
Las pautas de KDIGO recientes mencionan que la excreción urinaria de albúmina es un marcador de la progresión de la ERC que debe considerarse un objetivo de tratamiento. Controlar la PA es la estrategia más importante para reducir la excreción urinaria de albúmina.5 Por consiguiente, se puede intensificar el tratamiento antihipertensivo para lograr un nivel objetivo de albúmina independientemente de la PA del paciente.21 Las pautas de KDIGO mencionan que los medicamentos antihipertensivos que bloquean el SRAA son especialmente eficaces para reducir la albuminuria o la proteinuria.1,21
Las pautas de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión recomiendan evaluar la albuminuria mediante una muestra puntual de orina en los pacientes con hipertensión.2 Las recomendaciones de tratamiento y los objetivos de PA se individualizan en función de la PA, los factores de riesgo y la evidencia de daño renal o de otro órgano. Como se muestra en la Figura 5, se recomiendan fármacos para la PA en los pacientes con daño de órgano (incluyendo albuminuria) y cualquier grado de hipertensión.2 De conformidad con las recomendaciones de KDIGO, las pautas de la ESH/ESC recomiendan a los IECA y BRA como las opciones de tratamiento preferidas en los pacientes con microalbuminuria.2 Además, la reducción de la microalbuminuria y/o la proteinuria sintomática se considera un objetivo terapéutico, dado que los datos de los ensayos clínicos aleatorizados controlados demostraron que los cambios en la excreción urinaria de proteína predicen eventos renales y CV adversos.2
Figura 5. Iniciar cambios en el estilo de vida y el tratamiento con fármacos antihipertensivos. También se indican los objetivos de tratamiento. En pacientes con diabetes, el objetivo de PAD óptimo es entre 80 y 85 mm Hg. En el intervalo de PA normal alta, debe considerarse un tratamiento farmacológico en presencia de una PA elevada fuera del consultorio (hipertensión enmascarada). No existe evidencia a favor del tratamiento farmacológico en personas jóvenes con hipertensión sistólica aislada.2
Cabe destacar que si bien la albuminuria se relaciona con un riesgo mayor de resultados adversos y es un objetivo terapéutico en las pautas de KDIGO y de la ESH/ESC, no ha habido estudios grandes a largo plazo que informen diferencias en la función renal o los eventos de ECV cuando la albuminuria era el objetivo principal de la terapia.21
En la Tabla 3 se presentan las pautas respaldadas por KDIGO, la ESH/ESC y el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (National Institute for Health and Care Excellence, NICE).
Tabla 3. Recomendaciones clave respaldadas por las pautas1,2,24
Tratamiento |
Clase/Nivel |
Reducción de PA
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2D (KDIGO) IA a IIbC, según la subpoblación de pacientes (ESH/ESC) |
Terapia con inhibidores de la ECA o BRA
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2D (KDIGO) 1A (ESH/ESC) |
Control de la concentración de glucemia
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1B (KDIGO) |
Consumo de sal
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1C (KDIGO) |
Reducción de lípidos
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KDIGO NICE |
Derivación a servicios de especialistas
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1B |
Modificación del estilo de vida
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1D |
IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; TEA = tasa de excreción de albúmina; CAC = cociente albúmina:creatinina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina II; IMC = índice de masa corporal; PA = presión arterial; ERC = enfermedad renal crónica; ESC = Sociedad Europea de Cardiología; ESH = Sociedad Europea de Hipertensión; KDIGO = Enfermedad renal: mejora de los resultados globales; LDL = lipoproteína de baja densidad (low-density lipoprotein); SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona.
aEquivalentes aproximados de la tasa de excreción de albúmina en 24 horas, expresada como la tasa de excreción de proteínas en 24 horas, el cociente albúmina:creatinina, el cociente proteína:creatinina y los resultados de tiras reactivas para detectar proteínas.
Los resultados del estudio HOPE mostraron una reducción mucho mayor en los eventos CV de la esperada con una reducción moderada en la PA relacionada con el tratamiento con ramipril.25 Otros estudios mostraron que los beneficios renales del bloqueo del SRAA pueden prevenir la aparición o enlentecer la progresión de la albuminuria, además de su capacidad de reducir la PA. Además, se halló que el bloqueo del SRAA era más efectivo que el placebo o que otros medicamentos antihipertensivos para reducir o prevenir la albuminuria en pacientes con nefropatía diabética o no diabética, y en pacientes con ECV.2 Algunos estudios clave incluyen lo siguiente:
Prevenir la nueva aparición de albuminuria
El Ensayo sobre complicaciones de la nefropatía diabética de Bérgamo (Bergamo Nephrologic Diabetes Complication Trial, BENEDICT) evaluó los efectos del IECA trandolapril, solo o en combinación con un BCC (verapamilo), para el tratamiento de la hipertensión en 1204 pacientes con diabetes tipo 2 pero sin albuminuria al inicio.26 Después de un período de seguimiento mínimo de al menos 3 años, se observó microalbuminuria persistente en el 10,0 % de los pacientes que recibieron placebo, el 6,0 % de los pacientes que recibieron el IECA (P = 0,01) y el 11,9 % de los pacientes que recibieron el BCC (no significativamente diferente del placebo).26 Se informaron resultados similares del estudio de olmesartán aleatorizado y prevención de la microalbuminuria de la diabetes (Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention, ROADMAP), que examinó los efectos del BRA olmesartán en 4447 pacientes con diabetes tipo 2 y al menos un factor de riesgo de ECV y sin albuminuria al inicio.27 Después de una mediana de seguimiento de 3,2 años de duración, se observó albuminuria de nueva aparición en el 8,2 % de los pacientes que recibieron olmesartán frente al 9,8 % del grupo de placebo (cociente de riesgos de aparición de albuminuria, 0,77; P = 0,01). La mediana del tiempo hasta la aparición de albuminuria fue 23 % más prolongada para pacientes tratados con olmesartán (576 frente a 722 días).27
Retrasar la transición de microalbuminuria a macroalbuminuria
El estudio Irbesartán en pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria (Irbesartan in Patients With Type 2 Diabetes and Microalbuminuria, IRMA) evaluó la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria en 590 pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 que recibieron tratamiento con el BRA irbesartán o placebo durante 2 años.28 Se observó macroalbuminuria, definida como una excreción urinaria de albúmina >200 µg por minuto en muestras de orina nocturnas y al menos 30 % más alto que el nivel inicial, en el 9,7 % de los pacientes con irbesartán 150 mg por día (P = 0,08), el 5,2 % de los pacientes con irbesartán 300 mg por día y el 14,9 % de los pacientes que recibieron placebo (P <0,001).28 En el subgrupo de diabetes de Intervención de losartán para la reducción del criterio de valoración (Losartan Intervention For Endpoint reduction, LIFE), se aleatorizó a 1063 pacientes con diabetes, hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda para recibir tratamiento con losartán o atenolol hasta por 4,7 años.29 El CAC urinario disminuyó con respecto al inicio en aproximadamente el 33 % de los pacientes tratados con losartán frente al 15 % de los pacientes tratados con atenolol.29
Enlentecer la progresión a ERET
En el Ensayo de nefropatía diabética con irbesartán (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial, IDNT), se aleatorizó a 1715 pacientes con hipertensión y nefropatía diabética al inicio para recibir tratamiento con el BRA irbesartán, el BCC amlodipina o un placebo, durante un período de seguimiento promedio de 2,6 años. El riesgo de ERET fue 23 % menor en el grupo de irbesartán frente a los otros dos grupos, que no fue muy estadísticamente significativo (P = 0,07). La amlodipina no redujo el riesgo de ERET.30 Los efectos renoprotectores del irbesartán fueron independientes de sus efectos en la PA.30 En el estudio Reducción en los criterios de valoración en la diabetes mellitus no insulinodependiente con el antagonista de la angiotensina II losartán (Reduction in End Points in noninsulin-dependent diabetes mellitus [NIDDM] with the Angiotensin II Antagonist Losartan, RENAAL) se aleatorizó a 1513 pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía inicial para recibir tratamiento con losartán o placebo, además de otros medicamentos antihipertensivos (p. ej., diuréticos, BCC), durante un período de seguimiento promedio de 3,4 años. El riesgo de ERET fue 28 % menor en los pacientes aleatorizados a losartán que con el placebo (P = 0,002).31 En un análisis post-hoc, la reducción de la ERET fue mayor entre los pacientes con las reducciones más altas en la albuminuria.32
En conjunto, estas observaciones enfatizaron la importancia de la intervención temprana para reducir el riesgo de albuminuria y nefropatía progresivas. En la Tabla 4 se presenta un resumen de los ensayos clínicos que respaldan los beneficios de la terapia en pacientes con albuminuria.
Tabla 4. Resumen de la evidencia que respalda el beneficio del tratamiento en pacientes con albuminuria1,23,31-39
Investigadores |
Diseño |
Resultados |
KDIGO 201221 |
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Brenner et al., 200131 |
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Eijkelkamp et al., 200732 |
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de Zeeuw et al., 200733 |
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Mann et al., 2003; |
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Asselbergs et al., 2004 (estudio PREVEND-IT)36 |
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KDIGO 20131 |
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Douglas et al., 200637 |
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Slagman et al., 201138 |
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Afshinnia et al., 201139 |
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IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; CAC = cociente albúmina:creatinina; BRA = bloqueador del receptor de la angiotensina II; ERC = enfermedad renal crónica; CV = cardiovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; ERET = enfermedad renal en etapa terminal; KDIGO = Enfermedad renal: mejora de los resultados globales; SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona
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