Recomendaciones de tratamiento y evidencia del beneficio

Las pautas de práctica basadas en la evidencia describen la importancia de la albuminuria en la evaluación y el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal o hipertensión. Entre las pautas que incluyen a la albuminuria en las estrategias de manejo están las siguientes:

Pauta de práctica clínica 2012 de KDIGO para la evaluación y el manejo de la enfermedad renal crónica²¹
Pautas 2013 de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial, una publicación del grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología²

Muchas otras organizaciones también han desarrollado pautas basadas en la evidencia para el manejo de la hipertensión, como el Octavo Comité Nacional Conjunto (Joint National Committee, JNC 8), y las pautas para el manejo de la hipertensión de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), el Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) de EE. UU. Estas pautas no hacen recomendaciones específicas para el manejo de pacientes con albuminuria.^22,23

Recomendaciones de las pautas para pacientes con albuminuria

Las pautas de KDIGO recientes mencionan que la excreción urinaria de albúmina es un marcador de la progresión de la ERC que debe considerarse un objetivo de tratamiento. Controlar la PA es la estrategia más importante para reducir la excreción urinaria de albúmina.⁵ Por consiguiente, se puede intensificar el tratamiento antihipertensivo para lograr un nivel objetivo de albúmina independientemente de la PA del paciente.²¹ Las pautas de KDIGO mencionan que los medicamentos antihipertensivos que bloquean el SRAA son especialmente eficaces para reducir la albuminuria o la proteinuria.^1,21

Las pautas de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión recomiendan evaluar la albuminuria mediante una muestra puntual de orina en los pacientes con hipertensión.²Las recomendaciones de tratamiento y los objetivos de PA se individualizan en función de la PA, los factores de riesgo y la evidencia de daño renal o de otro órgano. Como se muestra en la Figura 5, se recomiendan fármacos para la PA en los pacientes con daño de órgano (incluyendo albuminuria) y cualquier grado de hipertensión.² De conformidad con las recomendaciones de KDIGO, las pautas de la ESH/ESC recomiendan a los IECA y BRA como las opciones de tratamiento preferidas en los pacientes con microalbuminuria.² Además, la reducción de la microalbuminuria y/o la proteinuria sintomática se considera un objetivo terapéutico, dado que los datos de los ensayos clínicos aleatorizados controlados demostraron que los cambios en la excreción urinaria de proteína predicen eventos renales y CV adversos.²

Figura 5. Iniciar cambios en el estilo de vida y el tratamiento con fármacos antihipertensivos. También se indican los objetivos de tratamiento. En pacientes con diabetes, el objetivo de PAD óptimo es entre 80 y 85 mm Hg. En el intervalo de PA normal alta, debe considerarse un tratamiento farmacológico en presencia de una PA elevada fuera del consultorio (hipertensión enmascarada). No existe evidencia a favor del tratamiento farmacológico en personas jóvenes con hipertensión sistólica aislada.²

Cabe destacar que si bien la albuminuria se relaciona con un riesgo mayor de resultados adversos y es un objetivo terapéutico en las pautas de KDIGO y de la ESH/ESC, no ha habido estudios grandes a largo plazo que informen diferencias en la función renal o los eventos de ECV cuando la albuminuria era el objetivo principal de la terapia.²¹

En la Tabla 3 se presentan las pautas respaldadas por KDIGO, la ESH/ESC y el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (National Institute for Health and Care Excellence, NICE).

Tabla 3. Recomendaciones clave respaldadas por las pautas^1,2,24

Tratamiento

Clase/Nivel

Reducción de PA

KDIGO: en el caso de los adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y excreción urinaria de albúmina ≥30 mg/24 horas (o equivalente^a), cuya PA medida en el consultorio es constantemente >130 mm Hg sistólica o >80 mm Hg diastólica, deben recibir tratamiento con fármacos hipotensores para mantener una PA constante <130 mm Hg sistólica y <80 mm Hg diastólica.¹
ESH/ESC: en el caso de los pacientes con hipertensión y evidencia de daño de órgano, se deben iniciar cambios en el estilo de vida y fármacos para la PA que tengan como objetivo una PA <140/90 mm Hg.²

2D (KDIGO)

IA a IIbC, según la subpoblación de pacientes (ESH/ESC)

Terapia con inhibidores de la ECA o BRA

KDIGO: se recomienda el uso de BRA o IECA en adultos diabéticos con ERC y excreción urinaria de albúmina de 30-300 mg/24 horas (o equivalente^a).
Se recomienda el uso de BRA o IECA en adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y excreción urinaria de albúmina >300 mg/24 horas (o equivalente^a).¹
No hay suficiente evidencia como para recomendar la combinación de un IECA con BRA para prevenir la progresión de la ERC.¹
ESH/ESC: dado que los bloqueadores del SRAA demostraron su superioridad en la reducción de los niveles de albuminuria en comparación con otros agentes, es posible que se prefieran IECA y BRA en pacientes hipertensos con nefropatía, especialmente en presencia de proteinuria o microalbuminuria sintomática. También es posible que estos fármacos se prefieran en pacientes diabéticos, especialmente en aquellos con albuminuria.²

2D (KDIGO)

1A (ESH/ESC)

Control de la concentración de glucemia

KDIGO: se recomienda un objetivo de HBA1c de aproximadamente 7,0 % para prevenir o retardar la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes.
En pacientes con riesgo de hipoglucemia, no se recomienda un tratamiento con un objetivo de HBA1c inferior a 7,0 %.¹
La reducción de las complicaciones microvasculares de la diabetes se basa casi por completo en la prevención de una nueva aparición o la progresión de la albuminuria.¹

1B (KDIGO)

Consumo de sal

KDIGO: reducir el consumo de sal a <90 mmol (<2 g) por día, a menos que esté contraindicado de otra forma.
Un nivel alto de sodio aumenta la PA y la proteinuria y mitiga la respuesta al bloqueo del SRAA.¹

1C (KDIGO)

Reducción de lípidos

KDIGO: tratar a los pacientes con riesgo alto de enfermedad ateroesclerótica con terapias hipolipemiantes, independientemente de los niveles de LDL, en aquellos mayores de 50 años.¹
NICE: ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria o secundaria de la ECV a personas con ERC.²⁴
Aumentar la dosis si no se logra una reducción mayor al 40 % en el colesterol no HDL (consultar la recomendación 1.3.28) y la TFGe es 30 ml/min/1,73 m² o mayor.²⁴
Acordar el uso de dosis más altas con un especialista renal si la TFGe es menor que 30 ml/min/1,73 m².²⁴

KDIGO

NICE

Derivación a servicios de especialistas

KDIGO: se debe considerar la derivación a un especialista en aquellos pacientes con resultados constantes de albuminuria significativa (CAC ≥300 mg/g o TEA ≥300 mg/24 horas).¹

Modificación del estilo de vida

KDIGO: bajar de peso (mantener un IMC de 20 a 25) puede ayudar a reducir la PA, mejorar los desenlaces CV y otros desenlaces clínicos, y mejorar la albuminuria en pacientes con ERC.¹

IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; TEA = tasa de excreción de albúmina; CAC = cociente albúmina:creatinina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina II; IMC = índice de masa corporal; PA = presión arterial; ERC = enfermedad renal crónica; ESC = Sociedad Europea de Cardiología; ESH = Sociedad Europea de Hipertensión; KDIGO = Enfermedad renal: mejora de los resultados globales; LDL = lipoproteína de baja densidad (low-density lipoprotein); SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona.

^aEquivalentes aproximados de la tasa de excreción de albúmina en 24 horas, expresada como la tasa de excreción de proteínas en 24 horas, el cociente albúmina:creatinina, el cociente proteína:creatinina y los resultados de tiras reactivas para detectar proteínas.

Los resultados del estudio HOPE mostraron una reducción mucho mayor en los eventos CV de la esperada con una reducción moderada en la PA relacionada con el tratamiento con ramipril.²⁵ Otros estudios mostraron que los beneficios renales del bloqueo del SRAA pueden prevenir la aparición o enlentecer la progresión de la albuminuria, además de su capacidad de reducir la PA. Además, se halló que el bloqueo del SRAA era más efectivo que el placebo o que otros medicamentos antihipertensivos para reducir o prevenir la albuminuria en pacientes con nefropatía diabética o no diabética, y en pacientes con ECV.² Algunos estudios clave incluyen lo siguiente:

Prevenir la nueva aparición de albuminuria

El Ensayo sobre complicaciones de la nefropatía diabética de Bérgamo (Bergamo Nephrologic Diabetes Complication Trial, BENEDICT) evaluó los efectos del IECA trandolapril, solo o en combinación con un BCC (verapamilo), para el tratamiento de la hipertensión en 1204 pacientes con diabetes tipo 2 pero sin albuminuria al inicio.²⁶ Después de un período de seguimiento mínimo de al menos 3 años, se observó microalbuminuria persistente en el 10,0 % de los pacientes que recibieron placebo, el 6,0 % de los pacientes que recibieron el IECA (P = 0,01) y el 11,9 % de los pacientes que recibieron el BCC (no significativamente diferente del placebo).²⁶ Se informaron resultados similares del estudio de olmesartán aleatorizado y prevención de la microalbuminuria de la diabetes (Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention, ROADMAP), que examinó los efectos del BRA olmesartán en 4447 pacientes con diabetes tipo 2 y al menos un factor de riesgo de ECV y sin albuminuria al inicio.²⁷ Después de una mediana de seguimiento de 3,2 años de duración, se observó albuminuria de nueva aparición en el 8,2 % de los pacientes que recibieron olmesartán frente al 9,8 % del grupo de placebo (cociente de riesgos de aparición de albuminuria, 0,77; P = 0,01). La mediana del tiempo hasta la aparición de albuminuria fue 23 % más prolongada para pacientes tratados con olmesartán (576 frente a 722 días).²⁷

Retrasar la transición de microalbuminuria a macroalbuminuria

El estudio Irbesartán en pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria (Irbesartan in Patients With Type 2 Diabetes and Microalbuminuria, IRMA) evaluó la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria en 590 pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 que recibieron tratamiento con el BRA irbesartán o placebo durante 2 años.²⁸ Se observó macroalbuminuria, definida como una excreción urinaria de albúmina >200 µg por minuto en muestras de orina nocturnas y al menos 30 % más alto que el nivel inicial, en el 9,7 % de los pacientes con irbesartán 150 mg por día (P = 0,08), el 5,2 % de los pacientes con irbesartán 300 mg por día y el 14,9 % de los pacientes que recibieron placebo (P <0,001).²⁸ En el subgrupo de diabetes de Intervención de losartán para la reducción del criterio de valoración (Losartan Intervention For Endpoint reduction, LIFE), se aleatorizó a 1063 pacientes con diabetes, hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda para recibir tratamiento con losartán o atenolol hasta por 4,7 años.²⁹ El CAC urinario disminuyó con respecto al inicio en aproximadamente el 33 % de los pacientes tratados con losartán frente al 15 % de los pacientes tratados con atenolol.²⁹

Enlentecer la progresión a ERET

En el Ensayo de nefropatía diabética con irbesartán (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial, IDNT), se aleatorizó a 1715 pacientes con hipertensión y nefropatía diabética al inicio para recibir tratamiento con el BRA irbesartán, el BCC amlodipina o un placebo, durante un período de seguimiento promedio de 2,6 años. El riesgo de ERET fue 23 % menor en el grupo de irbesartán frente a los otros dos grupos, que no fue muy estadísticamente significativo (P = 0,07). La amlodipina no redujo el riesgo de ERET.³⁰ Los efectos renoprotectores del irbesartán fueron independientes de sus efectos en la PA.³⁰ En el estudio Reducción en los criterios de valoración en la diabetes mellitus no insulinodependiente con el antagonista de la angiotensina II losartán (Reduction in End Points in noninsulin-dependent diabetes mellitus [NIDDM] with the Angiotensin II Antagonist Losartan, RENAAL) se aleatorizó a 1513 pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía inicial para recibir tratamiento con losartán o placebo, además de otros medicamentos antihipertensivos (p. ej., diuréticos, BCC), durante un período de seguimiento promedio de 3,4 años. El riesgo de ERET fue 28 % menor en los pacientes aleatorizados a losartán que con el placebo (P = 0,002).31 En un análisis post-hoc, la reducción de la ERET fue mayor entre los pacientes con las reducciones más altas en la albuminuria.³²

En conjunto, estas observaciones enfatizaron la importancia de la intervención temprana para reducir el riesgo de albuminuria y nefropatía progresivas. En la Tabla 4 se presenta un resumen de los ensayos clínicos que respaldan los beneficios de la terapia en pacientes con albuminuria.

Tabla 4. Resumen de la evidencia que respalda el beneficio del tratamiento en pacientes con albuminuria^1,23,31-39

Investigadores	Diseño	Resultados
KDIGO 2012²¹	Opinión de expertos/revisión de la bibliografía	La evidencia que surge principalmente de análisis post-hoc y de subgrupos sugiere que debe utilizarse un objetivo de PA ≤130/80 mm Hg para los pacientes con macroalbuminuria.
Brenner et al., 2001³¹	Estudio aleatorizado, doble ciego para comparar losartán (50-100 mg una vez al día) con placebo en 1513 pacientes con ERC y albuminuria durante un período promedio de 3,4 años	El BRA losartán fue superior al placebo al reducir la tasa de la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca y al reducir los valores de CAC promedio; el losartán tuvo una tendencia a reducir la incidencia de infarto de miocardio (IM), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,08).
Eijkelkamp et al., 2007³²		En un análisis post-hoc, la reducción de la ERET fue mayor entre los pacientes con las reducciones más altas de albuminuria.
de Zeeuw et al., 2007³³		En un segundo análisis post-hoc, la reducción de la albuminuria fue el factor de predicción más sólido de disminución del riesgo de ECV en un período de 6 meses.
Mann et al., 2003; Yusuf et al., 2000^34,35	Estudio aleatorizado, doble ciego para comparar ramipril 10 mg una vez al día con placebo en 9297 pacientes con enfermedad vascular o diabetes y al menos un factor de riesgo CV, con una mediana de seguimiento de 4,5 años	El IECA ramipril previno la nueva aparición o el empeoramiento de la albuminuria y redujo el criterio de valoración compuesto de ECV (IM, accidente cerebrovascular o mortalidad relacionada con la ECV) en pacientes con o sin microalbuminuria al inicio.
Asselbergs et al., 2004 (estudio PREVEND-IT)³⁶	Ensayo clínico aleatorizado de fosinopril 20 mg frente a placebo, o pravastatina 40 mg frente a placebo, en 864 pacientes con albuminuria al inicio que tuvieron un seguimiento promedio de 46 meses	El IECA fosinopril redujo la excreción urinaria de albúmina en un 26 % (P <0,001) y redujo la incidencia de un criterio de valoración primario compuesto (mortalidad por causas CV u hospitalización relacionada con ECV) en un 40 % frente al placebo.
KDIGO 2013¹	Opinión de expertos/revisión de la bibliografía	En 3 estudios, un control glucémico más intenso redujo el número de pacientes con albuminuria de nueva aparición (9 %-32 %) y progresión de albuminuria (30 %-37 %).
Douglas et al., 2006³⁷	Metanálisis de 15 estudios que incluyeron un total de 1384 pacientes con un promedio de 24 semanas de tratamiento	La terapia con estatinas redujo la excreción urinaria de proteína en un 48 % en pacientes con excreción de albúmina de 30-300 mg/día, y en un 47 % en pacientes con excreción >300 mg/día.
Slagman et al., 2011³⁸	Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico para evaluar la efectividad de una dieta con bajo contenido de sodio agregada a la terapia con IECA en 52 pacientes con nefropatía no diabética	Agregar una dieta con bajo contenido de sodio a la terapia con IECA redujo la proteinuria en un 51 % en comparación con la terapia con IECA sola.
Afshinnia et al., 2011³⁹	Metanálisis de 5 estudios controlados y 8 estudios no controlados (un total de 522 sujetos) que examinó la excreción urinaria de proteína entre adultos obesos o con sobrepeso	Las intervenciones de pérdida de peso disminuyeron la proteinuria en un promedio de 1,7 g y la microalbuminuria en un promedio de 14 mg (P <0,05).

IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; CAC = cociente albúmina:creatinina; BRA = bloqueador del receptor de la angiotensina II; ERC = enfermedad renal crónica; CV = cardiovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; ERET = enfermedad renal en etapa terminal; KDIGO = Enfermedad renal: mejora de los resultados globales; SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona

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