Skip directly to content

Introducción

La progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) se produce a un ritmo variable, generalmente, con un ritmo de deterioro más rápido entre los pacientes con nefropatía diabética debido a la presencia de proteinuria, uno de los criterios de diagnóstico para la ERC. Los fármacos hipolipemiantes, principalmente las estatinas, y los fármacos hipotensores, mayormente los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA), demostraron ser eficaces para enlentecer el ritmo de deterioro de la función renal. En pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética, al igual que en pacientes con enfermedad renal no diabética, los datos indican que el grado de las disminuciones de la albuminuria durante el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) se relaciona con un grado de protección renal y también con un grado alto de reducción de enfermedad cardiovascular en general. Esta información básica aborda la fisiopatología de la albuminuria, su epidemiología, las recomendaciones basadas en tratamientos para la albuminuria y la ERC, y los datos de los ensayos clínicos que evalúan los agentes utilizados para reducir la albuminuria y los fármacos que reducen la presión arterial (PA), inhiben el SRAA y controlan la dislipidemia, abordando así la función de la albuminuria como un marcador de ERC en el continuo de la enfermedad cardiovascular.

La albuminuria, la pérdida anormal de albúmina en la orina, es uno de los criterios de diagnóstico principales de la enfermedad renal crónica (ERC),1,2 un marcador independiente importante de daño renal causado por hipertensión y un marcador independiente de aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).1 La albúmina es una de varias proteínas plasmáticas que se encuentran en concentraciones bajas en la orina de las personas sanas y en concentraciones más altas en algunas personas con enfermedad renal.1 El término más general proteinuria se refiere a la presencia de mayores cantidades de proteína en la orina.1 Si bien la proteinuria y la albuminuria son posibles signos de enfermedad renal, las pautas recientes se centran cada vez más en la albúmina porque es la proteína urinaria principal excretada en los pacientes con enfermedad renal, y porque existe una relación graduada entre la albuminuria y el riesgo de consecuencias renales y CV adversas (que se describen más en detalle a continuación).1

 

 

La albuminuria como un marcador de pronóstico

  • La albuminuria transitoria que disminuye tras la recuperación de otro trastorno no se considera como un signo diagnóstico de ERC.1
  • Inicialmente, se estudió la detección de pequeñas cantidades de albúmina urinaria en pacientes con daño renal relacionado con diabetes.4
  • Más recientemente, se ha puesto mayor atención en la albuminuria como un marcador de daño renal y aumento del riesgo de ECV en personas diabéticas y no diabéticas.4
  • En pacientes con ERC, el grado de albuminuria se utiliza para clasificar la gravedad de la enfermedad; como un marcador de pronóstico para predecir las consecuencias renales, el riesgo de ECV o la mortalidad general y otras complicaciones; para determinar cuándo derivar a un paciente a un especialista; y como guía para la selección de estrategias de manejo médico.1

La albuminuria se puede definir de distintas maneras; por ejemplo, se puede medir la excreción de albúmina en la orina en un período de 24 horas (tasa de excreción de albúmina [TEA]), se puede recolectar una muestra durante la noche o utilizar una única muestra de orina “puntual” matutina.5 Las unidades de medición de la albúmina y las definiciones de albuminuria que utilizan estos diferentes métodos se resumen en la Tabla 1.5

Tabla 1. Definiciones y clasificación de la albuminuria5

 

 

 

Muestra puntual matutina

Categoría

Albúmina en orina de 24 horas (mg/24 h)

Albúmina en orina recolectada durante la noche (mcg/min)

Albúmina (mg/l)

Cociente albúmina-creatinina (mg/mmol)

Cociente albúmina-creatinina (mg/g)

Intervalo normal

<30

<20

<20

<2,5 (hombres)

<3,5 (mujeres)

<20

<30

Microalbuminuria

30-300

20-200

20-200

2,5-25 (hombres)

3,5-35 (mujeres)

20-200 (hombres)

30-300 (mujeres)

Macroalbuminuria

>300

>200

>200

>25 (hombres)

>35 (mujeres)

>200 (hombres)

>300 (mujeres)

Las pautas de práctica clínica de Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) recomiendan que la albúmina urinaria se informe como el cociente de albúmina urinaria a creatinina (el cociente albúmina:creatinina; CAC), que se expresa como mg/g de albúmina a creatinina.1 Estas pautas definen la albuminuria como una TEA ≥30 mg/24 horas o como un CAC ≥30 mg/g de creatinina (≥3 mg/mmol).1 (Las unidades mg/g pueden convertirse fácilmente a mg/mmol de creatinina dividiendo por 0,113). Históricamente, la albuminuria se definía con los términos “microalbuminuria” para indicar niveles más bajos de excreción urinaria de albúmina (p. ej., CAC >30 mg/g pero <300 mg/g) y “macroalbuminuria” para referirse a niveles más altos de excreción de albúmina (p. ej., CAC >300 mg/g).1,2 Sin embargo, las pautas KDIGO más recientes reemplazaron el término “microalbuminuria” por “con aumento moderado”, que se define como un CAC de 30-300 mg/g; y el término “macroalbuminuria” por “con aumento grave” (definido como CAC >300 mg/g).1 De acuerdo con estas pautas, “el término microalbuminuria no se usa y no se recomienda en este sistema de clasificación”.1 Las categoría de albuminuria según las pautas KDIGO se muestran en la Tabla 2.1

 

Tabla 2. Categorías de albuminuria en la ERC1

 

Albuminuria, ECV y mortalidad

 

Hace tiempo se ha reconocido que la ERC está estrechamente relacionada con un riesgo mayor de eventos CV, y que la ECV es definitivamente la causa principal de muerte prematura en esta población de pacientes.6 La ECV es la causa principal de muerte entre las personas con enfermedad renal en etapa terminal (ERET) y se produce en más de 50 % de estos pacientes. Además, la ECV es la causa principal de hospitalización en pacientes con ERET.7 Muchos estudios demostraron que la albuminuria se relaciona con un riesgo mayor de desenlace clínico de la ECV, mortalidad relacionada con la ECV y muerte por cualquier causa en pacientes diabéticos y no diabéticos. Esta relación se demostró claramente en un metanálisis de más de 1,5 millones de pacientes de 45 estudios separados, en los que la albuminuria se relacionó con un riesgo significativamente mayor de mortalidad por cualquier causa, mortalidad por causas CV y ERC progresiva en todos los niveles de función del riñón inicial.8 En otro estudio, que examinó una muestra basada en la población de 1968 sujetos sin ECV o diabetes al inicio, las personas con valores CAC en el percentil ≥90 presentaron un aumento de más de 3 veces en el riesgo de mortalidad relacionada con la ECV en una mediana de seguimiento de 12,8 años.9 En el ensayo Prevención de la enfermedad renal y vascular en etapa terminal (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease, PREVEND), un estudio de cohortes grande de 40 548 personas realizado en los Países Bajos, la elevación de la excreción urinaria de albúmina se relacionó con un aumento del 29 % en el riesgo de mortalidad relacionada con la ECV y un aumento del 12 % en la mortalidad por causas no CV.10 En el Ensayo de criterios de valoración globales con telmisartán solo y combinado con ramipril en curso (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, ONTARGET) de 23 480 pacientes con enfermedad vascular o diabetes de alto riesgo, una duplicación (o más) del CAC en un período de 2 años se relacionó con un aumento de casi el 50 % en la mortalidad por cualquier causa, mientras que una reducción de ≥2 veces en la albuminuria se relacionó con una mortalidad 15 % menor.11 Por último, en el estudio Acción en la diabetes y la enfermedad vascular: evaluación controlada de Preterax y Diamicron MR (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation, ADVANCE), que incluyó 10 640 pacientes con diabetes tipo 2, el riesgo de eventos CV aumentó casi 2,5 veces por cada aumento de 10 veces en el CAC inicial, incluso después de ajustar las diferencias iniciales en la función renal.12

Muchos estudios demostraron que el riesgo mayor de eventos de ECV en pacientes con albuminuria se mantiene incluso después de controlar otros factores de riesgo. Por ejemplo, Matsushita y otros colegas examinaron las tasas de mortalidad por cualquier causa y mortalidad por causas CV como una función del CAC en aumento a partir de varios estudios de cohortes basados en la población general, cada uno con una participación de al menos 1000 pacientes de la población general.13 La Figura 1 muestra los cocientes de riesgos de ECV y los intervalos de confianza del 95 % para la mortalidad por cualquier causa y por causas CV como una función del CAC en aumento, después de ajustar otros factores de riesgo posibles (p. ej., edad, sexo, antecedentes de ECV, hipertensión y diabetes). En comparación con un CAC de referencia de 5 mg/g, la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad por causas CV aumentaron en todos los niveles de albuminuria.13 Estas observaciones sugieren que la excreción urinaria de albúmina es un factor de predicción independiente de eventos CV adversos y que el riesgo aumenta incluso en niveles de albuminuria inferiores a los que se usan habitualmente para diagnosticar la ERC (es decir, 30 mg/g).

A. Mortalidad por cualquier causa

B. Mortalidad por ECV

 

CAC = cociente albúmina:creatinina; IC = intervalo de confianza; CV = cardiovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; TFGe = tasa de filtración glomerular estimada; HR = cociente de riesgos (hazard ratio); PAS = presión arterial sistólica; CT = colesterol total.

Figura 1. Cocientes de riesgos e IC del 95 % para la mortalidad por cualquier causa y por causas CV de acuerdo con la TFGe con “spline” y el CAC. Cocientes de riesgos e IC del 95 % (áreas sombreadas) de acuerdo con el CAC, ajustado por TFGe, edad, sexo, origen étnico, antecedentes de ECV, PAS, diabetes, tabaquismo y CT. La referencia (diamante) fue CAC 5 mg/g. Los círculos representan cambios estadísticamente significativos. CAC representado en mg/g. Para convertir el CAC de mg/g a mg/mmol, multiplicar por 0,113. Entre paréntesis, se muestran las conversiones aproximadas a mg/mmol.13

Otros estudios también informaron que los niveles de albuminuria inferiores a los valores límite estándares para diagnosticar microalbuminuria se relacionan con un riesgo mayor de ECV nueva y mortalidad por cualquier causa.4 Por ejemplo, el estudio Evaluación de la prevención de los desenlaces cardíacos (Heart Outcomes Prevention Evaluation, HOPE) halló que en pacientes con diabetes, o sin diabetes pero con al menos 1 factor de riesgo CV, se observaba un riesgo significativamente elevado de eventos CV con niveles de albuminuria mínimos de 5-14 mg/g (tercer cuartil; intervalo de CAC 0,58-1,62 mg/mmol).14 Los datos de varios estudios también sugirieron que el riesgo de ECV está específicamente relacionado con la albuminuria más que con una ERC subyacente. Por ejemplo, un estudio halló que después de ajustar la edad y el sexo de los pacientes, el riesgo de ECV no era estadísticamente elevado en pacientes con ERC sin albuminuria, mientras que el riesgo de eventos de ECV era elevado en pacientes con albuminuria.3 Por último, cabe destacar que la microalbuminuria también está relacionada con un riesgo mayor de futuros factores de riesgo de ECV, incluyendo hipertensión o diabetes de nueva aparición.4 En resumen, estos estudios muestran que incluso los niveles bajos de albuminuria se relacionan con un riesgo mayor de ECV, y que el riesgo no se explica completamente por otros factores de riesgo de ECV o por ERC.

La albuminuria es un factor importante en las pautas para el manejo de la hipertensión, recientemente revisadas, de la Sociedad Europea de Hipertensión (European Society of Hypertension, ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC). Estas pautas hacen hincapié en la identificación del daño asintomático, relacionado con la hipertensión, en los riñones u otros órganos durante la evaluación del riesgo CV y el tratamiento, tomando la albuminuria como uno de los tantos marcadores de daño de órgano. La albuminuria u otros marcadores de daño de órgano pueden aumentar notablemente el riesgo de eventos CV más allá del riesgo relacionado con la mera presencia de los factores de riesgo.2 Por ejemplo, como se muestra en la Figura 2, la presencia de microalbuminuria haría que un paciente con la clasificación más baja de hipertensión (grado 1) y ningún otro factor de riesgo pase de un riesgo bajo de eventos CV a un riesgo alto.2 Estas pautas asignan pruebas de albuminuria con calificaciones altas de valor CV predictivo, disponibilidad, reproducibilidad y rentabilidad.2

 Figura 2. Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto, de acuerdo con la PAS y la presión arterial diastólica (PAD) y la prevalencia de factores de riesgo (FR), daño de órgano (DO) asintomático, diabetes, etapa de ERC o ECV sintomática. Los sujetos con una PA normal alta medida en el consultorio, pero alta fuera del consultorio (hipertensión enmascarada) tienen un riesgo CV en el intervalo de hipertensión. Los sujetos con una PA alta en el consultorio, pero normal fuera del consultorio (hipertensión de bata blanca), especialmente si no hay diabetes, DO, ECV o ERC, tienen un riesgo menor que la hipertensión sostenida en el mismo consultorio.2

Además de un riesgo mayor de ECV, la albuminuria también se relaciona con otras complicaciones, incluyendo anemia y deficiencia de vitamina D. En un estudio de 502 pacientes consecutivos con diabetes, a quienes se examinó para detectar anemia, la prevalencia de anemia aumentó de 19 % en los pacientes con un CAC normal a 29 % en los pacientes con microalbuminuria y 41 % en aquellos con macroalbuminuria.15 En el estudio Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES), los niveles más altos de albuminuria se relacionaron con una disminución progresiva en las concentraciones de vitamina D después de ajustar los factores, como edad, sexo, raza/origen étnico, índice de masa corporal y TFG estimada.16