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Fisiopatología

En general, el aumento de excreción de albúmina refleja 2 procesos fisiológicos principales: aumento de la filtración glomerular de la albúmina y otras proteínas, y saturación de los mecanismos de los túbulos renales que normalmente reabsorben la proteína filtrada. En condiciones fisiológicas normales, la membrana glomerular muestra varios grados de permeabilidad a diferentes tipos de proteínas: permeabilidad alta a proteínas de bajo peso molecular (BPM); permeabilidad intermedia a la albúmina; y permeabilidad baja a proteínas de alto peso molecular (APM) (Figura 3).17 La filtración de proteínas por medio de la membrana glomerular se logra por la presencia de poros que se extienden por toda la membrana glomerular y por una repulsión electrostática entre las moléculas de proteína con carga eléctrica y la pared capilar glomerular.17 Las proteínas que atraviesan la barrera glomerular son inmediatamente absorbidas por las células epiteliales de los túbulos proximales, lo que provoca un nivel bajo de pérdida de proteína urinaria.17 En pacientes con albuminuria, la membrana glomerular se vuelve cada vez más permeable a las proteínas, y el pasaje mayor de albúmina en los túbulos renales satura los mecanismos de transporte que normalmente reabsorben esta pérdida de proteína (Figura 3).

 

 

 

 

Figura 3. Representación esquemática de la transferencia transglomerular hacia la luz tubular, reabsorción por parte de las células tubulares y excreción en las orinas de proteínas plasmáticas de bajo peso molecular (BPM), peso molecular intermedio (principalmente albúmina [ALB]) y alto peso molecular (APM) en condiciones fisiológicas y patológicas caracterizadas por una permeabilidad con aumento progresivo de la barrera glomerular y la carga de reabsorción de las células tubulares. (A) En condiciones fisiológicas, todas las proteínas de BPM y una parte de la albúmina atraviesan la barrera glomerular y son reabsorbidas completamente por las células tubulares. (B) La permeabilidad de la barrera glomerular aumenta más, y la carga de reabsorción masiva y prolongada de las células tubulares induce a lesiones tóxicas de estas células y reduce su capacidad de reabsorción; la excreción con las orinas de las 3 clases de proteínas, y en particular, de proteínas de BPM y APM, aumenta y representa un marcador válido de la gravedad del daño glomerular y tubular.17

Se cree que varios mecanismos contribuyen a una mayor filtración de la albúmina por parte de la membrana glomerular.18 Los cambios en la dilatación o la contracción de los vasos sanguíneos dentro del riñón pueden aumentar la presión del líquido intraglomerular, impulsando una mayor fuga de albúmina.18 El daño sistémico al endotelio vascular (dilatación de las arteriolas aferentes y la contracción de las arteriolas eferentes que producen un aumento de la presión intraglomerular) provoca cambios en el recubrimiento endotelial de los capilares glomerulares.18 La hiperglucemia en pacientes con diabetes también puede estar relacionada con la pérdida de células renales (podocitos) que son importantes en la filtración renal normal.18

Como se mencionó anteriormente, la ERC y la albuminuria se relacionan con un riesgo mayor de desenlace clínico de la ECV. Dado que la ERC y la ECV tienen algunos factores de riesgo subyacentes frecuentes (p. ej., diabetes e hipertensión), por mucho tiempo se creyó que el riesgo mayor de eventos CV en pacientes con ERC era meramente una función de estos factores de riesgo compartidos.19 Sin embargo, en la actualidad se sabe que la enfermedad renal en sí misma produce muchos efectos fisiológicos que aumentan el riesgo de ECV. Por ejemplo, la enfermedad renal y la albuminuria se relacionan con dislipidemia, inflamación sistémica, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), la liberación de mediadores químicos que contribuyen a la disfunción endotelial, y una síntesis anormal de la vitamina D.19 Entre otros factores, y debido a la estrecha relación entre la ERC, la activación del SRAA y la ECV, se recomiendan agentes que tienen como objetivo el SRAA (los bloqueadores del receptor de angiotensina [BRA] y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]) como opciones de tratamiento de primera línea para los pacientes con albuminuria u otros signos de daño de órgano.1,2