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Fisiopatología

Mecanismos fisiopatológicos del accidente cerebrovascular isquémico

La fisiopatología subyacente al accidente cerebrovascular es compleja e incluye numerosos mecanismos. La lesión del accidente cerebrovascular isquémico se produce a partir de una serie de eventos celulares posteriores a la interrupción u oclusión del flujo sanguíneo al cerebro, y la duración, gravedad y ubicación de la isquemia determinan la gravedad del evento. El accidente cerebrovascular isquémico puede manifestarse en forma de accidente cerebrovascular trombótico (trombosis de arterias de gran tamaño y trombosis de arterias pequeñas); accidente cerebrovascular embólico (con o sin factor cardíaco y/o arterial conocido); e hipoperfusión sistémica o trombosis venosa.11

La ateroesclerosis, la patología subyacente de la isquemia cerebral y cardíaca,5 se caracteriza por la acumulación de lípidos, productos de residuos celulares, calcio y otras sustancias en la capa más profunda de la pared arterial.12 La formación de la lesión ateroesclerótica tiene lugar durante décadas y se cree que se manifiesta como 1) depósitos adiposos, las lesiones más tempranas que aparecen por primera vez en la infancia; 2) lesiones más avanzadas que se presentan al final de la infancia y principios de la adolescencia; y 3) placas fibrosas complicadas que aparecen antes de la tercera década de vida.11 La difusión lipídica pasiva en el espacio subendotelial da lugar a la formación de placas, que se vuelven inestables cuando sus recubrimientos se afinan. Como consecuencia de la ruptura de estas placas ateroescleróticas, las plaquetas se adhieren al endotelio dañado, que, a su vez, libera factores que inician una cascada de coagulación y la formación de un coágulo rico en plaquetas o trombo.12 El coágulo puede permanecer en el lugar como un trombo y ocluir el vaso, o puede desprenderse y trasladarse hasta un vaso distante como un émbolo.

La isquemia provoca daño cerebral al activar la cascada isquémica, lo que progresa hasta el agotamiento de oxígeno o glucosa, causando, a su vez, producción insuficiente de compuestos fosforados altamente energéticos (p. ej., adenosina trifosfato) y comprometiendo la supervivencia celular del tejido.11 En la Figura 1 se presentan los mecanismos fisiopatológicos celulares del accidente cerebrovascular isquémico.13 En un área del cerebro que está hipoperfundida pero que aún es viable (la penumbra isquémica), el tejido puede posiblemente rescatarse si se restablece el flujo sanguíneo en el término de un límite de tiempo muy restringido.14

 

CA = calcio; G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) = factor estimulante de las colonias de granulocitos.

Figura 1. Fisiopatología del accidente cerebrovascular isquémico.13

Hay cada vez más evidencia de que, en el desarrollo del accidente cerebrovascular isquémico participa un proceso inflamatorio.11 Se cree que la proteína C reactiva, un marcador de inflamación ampliamente estudiado, es un posible factor pronóstico de accidente cerebrovascular isquémico.15 También se considera que los factores genéticos desempeñan un papel en la patogenia del accidente cerebrovascular isquémico. Es probable que la base genética del accidente cerebrovascular isquémico sea poligénica, donde cada gen aporta un pequeño riesgo relativo.11

Mecanismos fisiopatológicos del accidente cerebrovascular hemorrágico

La hemorragia intracerebral (HIC) es el tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico más frecuente y se produce cuando un vaso sanguíneo del cerebro se rompe y vierte sangre en el tejido cerebral que lo rodea. La hipertensión crónica es el factor de riesgo más notable de la HIC y es responsable de casi el 60 % de los casos.16 La proliferación de las células musculares lisas en las arteriolas se produce con hipertensión constante y a lo largo del tiempo; estas células mueren y la túnica media es reemplazada por colágeno, lo que provoca que los vasos, con tono y distensibilidad disminuidos, finalmente sufran dilatación aneurismática. Estos microaneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard) son susceptibles a la ruptura y producen hemorragia cerebral.16

Otra causa frecuente de la HIC es la angiopatía amiloidea cerebral (AAC), que se caracteriza por el depósito de proteínas beta-amiloides en la túnica media de las arterias, las arteriolas y los capilares. Estos vasos, a su vez, sufren degeneración y necrosis y son propensos a la ruptura. Se cree que los alelos e2 y e4 del genotipo de la apolipoproteína E participan en la patogenia de la AAC y los portadores de este genotipo tienen un mayor índice de HIC.17 Una tercera causa de la HIC es la HIC asociada a anticoagulantes, donde la warfarina es el anticoagulante usado con mayor frecuencia. No obstante, la reciente disponibilidad de tres nuevos anticoagulantes (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán) ha demostrado una reducción general del riesgo de sangrado endocraneal en comparación con la warfarina, además de su eficacia superior en la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular.18