Skip directly to content

Recomendaciones de tratamiento

Muchos grados de síntomas, limitación física y cardiopatía sintomática constituyen el curso clínico de la ICC. Estos pueden resumirse con los sistemas de clasificación de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACCF/AHA) y la Asociación del Corazón de Nueva York (New York Heart Association, NYHA) (Tabla 3). Los estadíos de la NYHA se centran en las capacidades funcionales y los síntomas de los pacientes; son mutables y subjetivos; y se utilizan ampliamente en la práctica clínica. Los estadíos de la ACCF/AHA se centran en el desarrollo y la progresión de los síntomas y la enfermedad física. Cada progresión en el estadío de la ACCF/AHA se relaciona con una mortalidad a 5 años más alta y un aumento en los niveles de los péptidos natriuréticos. Los pacientes que avanzan de un estadío al siguiente en la clasificación de la ACCF/AHA no retroceden.3,4

Tabla 3. Estadíos de ICC según la ACCF/AHA3

Estadío

Descripción

Clasificación funcional según la NYHA

A

Riesgo alto de ICC pero sin cardiopatía estructural ni síntomas de ICC

 

Ninguna

B

Cardiopatía estructural presente, pero sin signos de ICC ni síntomas

I

Sin limitación en la actividad física; la actividad normal no produce síntomas de ICC

C

Cardiopatía estructural presente, pero sin síntomas de ICC previos o actuales

I

Sin limitación en la actividad física; la actividad normal no produce síntomas de ICC

 

 

II

Limitaciones leves; cómodo en reposo, pero la actividad regular causa síntomas de ICC

 

 

III

Limitaciones notables; cómodo en reposo; la actividad menos que regular causa síntomas de ICC

 

 

IV

Incapaz de realizar actividad física sin que esto cause síntomas de ICC, o síntomas de ICC en reposo

D

ICC resistente al tratamiento que requiere intervención especializada

IV

Incapaz de realizar cualquier actividad física sin que esto cause síntomas de ICC, o síntomas de ICC en reposo

ACCF/AHA = Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón; ICC = insuficiencia cardíaca crónica; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York.

Los objetivos del tratamiento de la ICC son mejorar la supervivencia de los pacientes, prevenir las hospitalizaciones, aliviar los síntomas y mejorar la CDVRS. Las reducciones en la hospitalización y la mortalidad se relacionan con terapias eficaces, y son los criterios de valoración en la mayoría de los ensayos clínicos que evaluaron tratamientos.4 Una diferencia entre las pautas estadounidenses y las europeas es que la ACCF/AHA estratifica las recomendaciones de tratamiento en función de los estadíos (A-D) mientras que la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC) utiliza las clasificaciones funcionales de la NYHA (I-IV). Los pacientes con un riesgo alto de ICC (p. ej., estadíos A-B de la ACCF/AHA) pueden beneficiarse con las intervenciones para modificar los factores de riesgo y prevenir la progresión de la ICC sintomática. Los pacientes con ICFEr sintomática generalmente se beneficiarán con las terapias farmacológicas; aquellos con una enfermedad más grave o resistente al tratamiento, como los del estadío D de la ACCF/AHA, pueden requerir una intervención quirúrgica o incluso un trasplante. El algoritmo de la ACCF/AHA para el manejo por estadíos recomendado se muestra en la Figura 5.3

 

ECA = enzima convertidora de angiotensina; FA = fibrilación auricular; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; AC = arteriopatía coronaria; TRC = terapia de resincronización cardíaca; DM = diabetes mellitus; FE = fracción de eyección; TMGP = terapia médica guiada por las pautas; IC = insuficiencia cardíaca; ICFEc = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; ICFEr = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; CDVRS = calidad de vida relacionada con la salud; HTA = hipertensión; DCI = desfibrilador cardioversor implantable; VI = ventricular izquierdo; HVI = hipertrofia ventricular izquierda; SCM = soporte circulatorio mecánico; IM = infarto de miocardio.

Figura 5. Recomendaciones de la ACCF/AHA para el manejo de la ICC por estadíos.

Terapia farmacológica

La terapia farmacológica es el pilar de la terapia para la ICC de clase II-IV según la clasificación de la NYHA para la prevención de la progresión y el alivio de los síntomas. Hay dos clases de antagonistas neurohormonales que son fundamentales en el manejo de la ICC y deben considerarse para todos los pacientes: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) si los IECA no son bien tolerados, y los betabloqueantes. Generalmente, estos agentes se administran con diuréticos para aliviar la congestión. Una tercera clase formada por antagonistas del receptor de mineralocorticoides también es fundamental en las situaciones clínicas en las que existe una FE reducida.4 La ACCF/AHA y la ESC respaldan especialmente el uso de estas clases de fármacos.3,4 Las recomendaciones de clase I para el tratamiento farmacológico de la ICFEr sintomática de la ESC y la ACCF/AHA se muestran en la Tabla 4.

 

Tabla 4. Tratamiento farmacológico de la ICC sintomática: recomendacionesa,3,4

ESC: Clase II-IV según la NYHA

[McMurray 2012/p1806/col1/box]

ACCF/AHA: Estadío C, clase I-IV según la NYHA

[Yancy 2013/p264/Fig1/p268/col2para5 (#1); p275/Table19]

Todos los pacientes con FEVI ≤40 %:

IECA (o BRA si los IECA no son tolerados) + betabloqueante para reducir el riesgo de hospitalización por ICC y muerte prematura (recomendación de clase 1A)

Todos los pacientes:

IECA o BRA + betabloqueanteb

Pacientes con sobrecarga de volumen, clase II-IV según la NYHA:

Agregar un diurético del asa

Clase II-IV según la NYHA, con FEVI ≤35 % siempre y cuando la función renal y los niveles de potasio sean adecuados:

Agregar un antagonista de la aldosterona (ARM)

Persistentemente sintomático, afroamericanos, clase III-IV según la NYHA:

Agregar hidral-nitratos

Todos los pacientes con síntomas persistentes (clase II-IV según la NYHA) y FEVI ≤35 % con IECA (o BRA) y betabloqueante:

ARM para reducir el riesgo de hospitalización por ICC y muerte prematura (recomendación de clase 1A)

ACCF/AHA = Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón; IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; ICC = insuficiencia cardíaca crónica; ESC = Sociedad Europea de Cardiología; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ARM = antagonista del receptor de mineralocorticoides; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York.

a Todas las recomendaciones se basan en evidencia de nivel A, excepto la adición de diuréticos para la sobrecarga de volumen en estadío C, basada en evidencia de nivel C.

bSe recomiendan betabloqueantes que demuestren reducir la mortalidad: bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol de liberación sostenida.

Los betabloqueantes afectan el remodelado VI y han mostrado mejorar la FEVI, además de tener un efecto antiisquémico potente que demostró reducir la mortalidad general. Los IECA y los betabloqueantes se consideran complementarios y su administración debe comenzar inmediatamente después del diagnóstico de ICFEr si es posible. También se recomiendan los ARM para reducir el riesgo de hospitalización por IC y el riesgo de muerte prematura para todos los pacientes con síntomas persistentes (clase II-IV según la NYHA) y una FE ≤35 %, a pesar del tratamiento con un inhibidor de la ECA (o un BRA si el inhibidor de la ECA no es tolerado) y un betabloqueante.4 La Figura 6 ilustra un enfoque al tratamiento de la ICC para pacientes con ICFEr de clase II-IV según la NYHA recomendada por la ESC.4

 

 

 

ECA = enzima convertidora de angiotensina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; ICC = insuficiencia cardíaca crónica; TRC-D = terapia de resincronización cardíaca con desfibrilador; TRC-M = terapia de resincronización cardíaca con marcapasos; H-ISDN = hidralazina e isosorbida dinitrato; ESC = Sociedad Europea de Cardiología; FC = frecuencia cardíaca; DCI = desfibrilador cardioversor implantable; BRIHH = bloqueo de la rama izquierda del haz de His; DAVI = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; antagonista de RM = antagonista del receptor de mineralocorticoides; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York.

aSe pueden usar diuréticos según sea necesario para aliviar los signos y síntomas de la congestión, pero estos no han demostrado reducir la hospitalización o la muerte. bLa dosis debe ajustarse a la dosis basada en la evidencia o a la dosis máxima tolerada por debajo de la dosis basada en la evidencia.

cSe debe considerar a los pacientes asintomáticos con una FEVI ≤35 % y antecedentes de infarto de miocardio para recibir un DCI.

dSi el antagonista del receptor de mineralocorticoides no es tolerado, se puede agregar un BRA al inhibidor de la ECA como alternativa.

eLa Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado la ivabradina para su uso en pacientes con una frecuencia cardíaca ≥75 lpm. También se puede considerar en pacientes con una contraindicación a un betabloqueante o con intolerancia a los betabloqueantes.

fLa indicación difiere según el ritmo cardíaco, la clase de la NYHA, la duración de QRS, la morfología de QRS y la FEVI.

gNo se indica en la clase IV según la NYHA.

hSe puede usar digoxina temprano para controlar la frecuencia ventricular en los pacientes con fibrilación auricular; normalmente junto con un betabloqueante.

iTambién se puede considerar la combinación de hidralazina e isosorbida dinitrato temprano en los pacientes que no pueden tolerar un inhibidor de la ECA o un BRA.

Figura 6. Algoritmo de la ESC del manejo de la ICC recomendado.4

Estas recomendaciones se basan en la evidencia contundente de varios ensayos clínicos realizados en pacientes con ICFEr que mostraron que los IECA, los BRA, los betabloqueantes y los ARM reducen la hospitalización y la mortalidad (Tabla 5). Dado que se realizaron estos ensayos de referencia, se completaron varios metanálisis que combinaron datos de miles de pacientes y se confirmó el beneficio de estos agentes. Los ensayos clave con IECA incluyen los Estudios de disfunción ventricular izquierda (Studies of Left Ventricular Dysfunction, SOLVD): tratamiento y SOLVD: prevención, la Evaluación del tratamiento con lisinoprilo y la supervivencia (Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival, ATLAS) y el Estudio cooperativo del Norte de Escandinavia sobre supervivencia con enalapril (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, CONSENSUS), cada uno de los cuales demostró reducciones significativas en la mortalidad con el tratamiento con IECA agregado al tratamiento convencional de ese momento (un diurético y digoxina).4 Los ensayos de referencia con casi 9000 pacientes con ICC que demostraron reducciones en la mortalidad y las hospitalizaciones con el tratamiento con betabloqueantes agregados a IECA o BRA fueron: Estudio de insuficiencia cardíaca con bisoprolol II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II, CIBIS II); Ensayo prospectivo aleatorizado de supervivencia acumulativa con carvedilol (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival, COPERNICUS); y Ensayo de intervención aleatorizado con metoprolol CR/XL en la insuficiencia cardíaca congestiva (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure, MERIT-HF). La mortalidad se redujo en aproximadamente un 34 % en cada ensayo.4

Tabla 5. Terapia médica para la ICFEr: magnitud del beneficio en los ensayos clave3

Fármaco

Reducción del riesgo relativo (RRR)

 

RRR: mortalidad

RRR: hospitalización

IECA/BRA

17 %

31 %

Betabloqueante

34 %

41 %

Antagonista del receptor de mineralocorticoides

30 %

35 %

IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina.

Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM), que se dirigen el receptor de mineralocorticoides, son una adición más reciente al tratamiento de la ICC. Los ensayos de referencia que establecieron el beneficio de la adición de ARM a la terapia estándar incluyeron el Estudio aleatorizado de evaluación de Aldactone (Randomized Aldactone Evaluation Study, RALES) en 1999, el Estudio de supervivencia y eficacia de eplerenona para la insuficiencia cardíaca postinfarto agudo de miocardio (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study, EPHESUS) en 2003, y el Estudio de la eplerenona en la hospitalización y supervivencia de pacientes leves con insuficiencia cardíaca (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure, EMPHASIS-HF) en 2011. En el RALES, se asignó aleatoriamente a 1663 pacientes con ICC de clase III o IV según la NYHA y FEVI ≤35 % que estaban recibiendo tratamiento con un IECA (si era tolerado) y un diurético del asa para recibir 25 mg de espironolactona una vez al día o placebo mientras continuaban con su terapia inicial.22 La dosis de espironolactona podía incrementarse (a 50 mg) si se observaba progresión o disminuirse (a 25 mg día por medio) si se presentaban signos de hiperpotasemia. El criterio de valoración primario del RALES fue muerte por cualquier causa; los criterios de valoración secundarios incluyeron muerte por causas CV, hospitalización por causas CV, un criterio de valoración compuesto (muerte por causas CV u hospitalización por causas CV) y un cambio en la clase de NYHA.22 En un tiempo de seguimiento promedio de 24 meses, el tratamiento de espironolactona frente a placebo redujo la mortalidad por cualquier causa en un 30 % y la mortalidad por causas CV en un 31 %; ambas reducciones fueron significativas (cada una, P < 0,001).22 También se observaron reducciones significativas en las hospitalizaciones por causas CV y el criterio de valoración compuesto con la espironolactona frente al placebo (todas, P <0,001).22

La eplerenona, un ARM que bloquea selectivamente el receptor de mineralocorticoides sin bloquear otros receptores esteroides, se estudió en el EPHESUS. En este ensayo multicéntrico e internacional se inscribieron 6642 pacientes que habían experimentado un IM agudo en los 3 a 14 días posteriores al ingreso en el estudio, que tenían una FEVI ≤40 % y que tenían un diagnóstico documentado de insuficiencia cardíaca. Todos los pacientes recibieron terapia óptima (p. ej., IECA o BRA, betabloqueantes y diuréticos), y la mayoría también recibió una terapia de revascularización cardíaca. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir eplerenona 25 mg al día (durante las primeras 4 semanas, y luego 50 mg al día) o placebo. La dosis de eplerenona se reducía o interrumpía si se producía hiperpotasemia.23 Los criterios de valoración primarios del estudio fueron el tiempo hasta la muerte por cualquier causa y un criterio de valoración compuesto del tiempo hasta la muerte por causas CV o la primera hospitalización por un evento CV. Los criterios de valoración secundarios incluyeron muerte por causas CV y muerte por cualquier causa o cualquier hospitalización.23 El tiempo de seguimiento promedio fue de 16 meses. En los criterios de valoración primarios, se observó una reducción del 15 % en la muerte por cualquier causa (P = 0,008) y una reducción del 13 % en la muerte por causas CV/hospitalización por un evento CV (P = 0,002) con el tratamiento con eplerenona. También se observaron reducciones significativas en la muerte por causas CV, impulsadas por reducciones significativas en la muerte cardíaca súbita. El tratamiento con eplerenona también produjo significativamente menos hospitalizaciones por ICC. El tratamiento con eplerenona agregó un beneficio significativo en la mortalidad reducida, independientemente del sexo, la edad, la FEVI inicial o el tratamiento de base de los pacientes.23

Más recientemente, el estudio EMPHASIS-HF demostró beneficios de la terapia con eplerenona en la reducción de la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes con ICC sistólica de clase II según la NYHA. En este estudio se inscribieron 2737 pacientes que tenían al menos 55 años y presentaban síntomas de clase II según la NYHA, FEVI ≤30 % (o 31 % a <35 % con una duración de QRS <130 mseg) y que estaban recibiendo tratamiento con IECA, BRA o ambos, y un betabloqueante. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para agregar eplerenona 25 mg al día (durante 4 semanas, y luego 50 mg al día) o placebo al tratamiento de base existente. Se usaron 25 mg día por medio para los pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) >30 pero <49 ml/min/1,73m2).24 El criterio de valoración primario fue un compuesto de muerte por causas CV o la primera hospitalización por ICC. Los criterios de valoración secundarios incluyeron muerte por cualquier causa, muerte por causas CV, hospitalización por cualquier motivo y hospitalización por insuficiencia cardíaca. La mediana de duración del tiempo de seguimiento fue de 21 meses.24 El tratamiento con eplerenona produjo reducciones significativas en todos los criterios de valoración: una reducción del 37 % en la variable de análisis primaria (P < 0,001), reducciones del 24 % cada una en la muerte por cualquier causa (P = 0,008) y muerte por causas CV (P = 0,01), una reducción del 23 % en la hospitalización por cualquier causa y una reducción del 42 % en la hospitalización por insuficiencia cardíaca (cada una, P < 0,001).24 Cabe destacar que el tratamiento con eplerenona redujo la morbilidad y la mortalidad, independientemente de la edad, el sexo, la FEVI inicial, los antecedentes de diabetes o hipertensión, el tratamiento de base o la región de origen de los pacientes.24

Dos metanálisis recientes examinaron los datos que respaldan el uso de ARM para el tratamiento de pacientes con ICC y síntomas de leves a moderados. El primero, publicado en 2012, analizó los datos de 14 estudios con 1575 pacientes de Europa, Japón, Estados Unidos e Irán. Los pacientes tuvieron una clasificación funcional promedio de la NYHA de II-III, y la mayoría estaba recibiendo un tratamiento de base con betabloqueantes más IECA o BRA. Este análisis halló una mejora significativa en la FEVI con la terapia con ARM, con una diferencia promedio general ponderada entre los grupos de control y de tratamiento del 3,2 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,4-2,7; P < 0,001).25 Este análisis también demostró mejoras significativas en los síntomas y la función, según lo medido por la clasificación funcional de la NYHA, con el tratamiento con ARM (P = 0,001).25 Un segundo metanálisis, publicado en 2013, revisó los datos de 8 ensayos en 3929 pacientes con ICC. El tratamiento con AA redujo la mortalidad por cualquier causa (reducción de riesgo [RR] = 0,79, IC del 95 %: 0,66-0,95; P = 0,01) y rehospitalización (RR = 0,62, IC del 95 %: 0,52-0,74; P < 0,00001).26 En el metanálisis, también surgieron mejoras significativas en la FEVI, el volumen telediastólico y telesistólico VI, la masa VI y otros criterios de valoración. Sin embargo, la adición de la terapia con ARM se relacionó con otros efectos adversos, incluida hiperpotasemia y aumentos en la creatinina sérica.26 En conjunto, los datos de estos ensayos controlados con placebo y de los metanálisis sugieren que la adición de ARM a la terapia médica existente proporciona beneficios adicionales en la reducción de la mortalidad y la hospitalización, y mejora la función para los pacientes con ICC que tienen síntomas de leves a moderados.

Las estatinas no se recomiendan regularmente como tratamiento para los pacientes con ICC, independientemente de su función hipolipemiante.3 Sin embargo, las estatinas tienen propiedades antiinflamatorias, y la ICC se relaciona con un estado de inflamación crónica y la presencia de niveles circulantes altos de citocinas inflamatorias. Un metanálisis de 2010 examinó si el tratamiento con estatinas tendría un efecto beneficioso en la reducción de los marcadores inflamatorios en los pacientes con ICC. Se incluyeron los datos de 6052 pacientes con ICC, muchos de ellos tratados con IECA o BRA y betabloqueantes. El análisis mostró que la terapia con estatinas adicional reducía los niveles circulantes de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas), cuyo nivel es un factor de predicción independiente del pronóstico de ICC, y la molécula 1 de adhesión celular vascular soluble (soluble vascular cell adhesion molecule 1, sVCAM-1), pero no tuvo ningún efecto en la interleucina-6 o el factor de necrosis tumoral alfa. El efecto en la PCRas fue especialmente notable entre los pacientes con enfermedad cardíaca isquémica subyacente, y la atorvastatina fue superior a las otras estatinas.27

La adherencia a la terapia médica guiada por las pautas es menos que óptima. Entre los países del mundo con ingresos bajos y medios, el 69 % de los pacientes con ICC reciben tratamiento con diuréticos, el 57 % con IECA, el 34 % con betabloqueantes y el 32 % con ARM. El uso de IECA (70 %) y ARM (46 %) es más alto en África y el uso de betabloqueantes es más alto en la región del Mediterráneo Oriental (49 %); el uso de IECA (31 %) y ARM (15 %) es más bajo en el Sudeste Asiático y el uso de betabloqueantes es más bajo en África.18 El Registro a largo plazo de insuficiencia cardíaca de la ESC realizado recientemente mostró que de los 4792 paciente con ICC y FE reducida (≤45 %), el 92,2 % reciben tratamiento con un IECA/BRA, el 92,7 % con betabloqueantes, el 67 % con un ARM y el 84,3 % con un diurético.28

Manejo de la ICFEc

Para los pacientes con ICFEc, que representan aproximadamente la mitad de los pacientes con ICC clínica, las terapias eficaces siguen siendo imprecisas.3,4 Estos pacientes tienen necesidades médicas diferentes de aquellos con ICFEr. Hay menos estudios que incluyen a estos pacientes, y los resultados son mixtos. Se realizó un análisis combinado en estos pacientes basado en los 3 ensayos importantes descritos a continuación: 1) Candesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (Candesartan in Patients with Chronic Heart Failure and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction, CHARM- Preserved); 2) Irbesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada (Irbesartan in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction, I-PRESERVE); y 3) Perindoprilo en ancianos con insuficiencia cardíaca crónica (Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure, PEP-CHF). Los resultados hallaron que la inhibición del sistema renina-angiotensina (SRA) no estaba relacionada uniformemente con reducciones en las hospitalizaciones o la mortalidad.29 No obstante, el manejo recomendado para los pacientes con ICFEc incluye el control de la hipertensión usando inhibidores del SRA o betabloqueantes, diuréticos para aliviar la congestión, y el manejo de la fibrilación auricular y la arteriopatía coronaria (p. ej., con revascularización) en caso de estar presente.3

Intervenciones no farmacológicas

Los pacientes con ICC se benefician con los programas de manejo de enfermedades integrales, que incluyen un seguimiento multidisciplinario tras el diagnóstico inicial o la hospitalización, educación sobre su enfermedad, estrategias de auto cuidado, cambios dietarios, apoyo psicosocial y otras intervenciones no farmacológicas.3,4 Dado que la población en general consume niveles altos de sodio, reducir la ingesta de sodio es una recomendación razonable para los pacientes con ICC y podría reducir los síntomas congestivos o ayudar a moderar la hipertensión. Se debe tener cuidado de no reemplazar el sodio con potasio, que podría aumentar el riesgo de hiperpotasemia con los inhibidores del SRAA. Asimismo, la evidencia que respalda las limitaciones en la ingesta específica es mixta.3 El entrenamiento físico y la rehabilitación cardíaca también pueden ayudar a aliviar los síntomas. Ambos son generalmente seguros cuando se supervisan inicialmente y pueden mejorar el estado funcional y la CDVRS.3 Otros aspectos de la salud de los pacientes que deben abordarse incluyen los problemas de sueño y respiratorios y los problemas psicológicos, especialmente la depresión y el sentimiento de impotencia.4

Prevención de la ICC en pacientes con alto riesgo (estadíos A-B de la ACCF/AHA)

Los pacientes que tienen un riesgo alto de ICC (p. ej., los estadíos A-B de la ACCF/AHA) pueden beneficiarse con las intervenciones para modificar los factores de riesgo y prevenir la progresión de la ICC sintomática.3 Todos los pacientes pueden beneficiarse con el manejo de riesgos global para el control de la hipertensión, hiperglucemia (si existe), enfermedad ateroesclerótica, y la modificación de otros factores de riesgo, como el sobrepeso o la obesidad. Muchos de los mismos fármacos utilizados para tratar la ICC sintomática tienen funciones preventivas si se usan con la suficiente anticipación. Un metanálisis que incluyó datos de 31 ensayos con 225 764 pacientes halló que la reducción de la PA estaba relacionada con una reducción del riesgo de ICC. Una reducción de 5 mm Hg en la PA sistólica se relacionó con una reducción del 24 % en el riesgo (P < 0,001). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los BRA redujeron significativamente el riesgo de ICC en comparación con el placebo y con el uso de bloqueadores de los canales de calcio.30

El manejo óptimo de la hipertensión puede reducir la ICC en aproximadamente un 50 %. Para los pacientes con evidencia de daño cardíaco estructural por IM o fracción de eyección reducida, pero sin signos ni síntomas de ICC hasta el momento, se recomienda el uso de IECA o BRA, betabloqueantes y estatinas para prevenir la progresión de la ICC.3