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Fisiopatología

Existen muchas causas subyacentes posibles en el desarrollo de la ICC, incluidos trastornos del pericardio, miocardio o endocardio; trastornos congénitos y adquiridos de las válvulas cardíacas; o hipertensión o enfermedad cardíaca isquémica, así como algunas alteraciones metabólicas (es decir, hipocalcemia o diabetes).3,4,11 Muchos de estos trastornos coexisten y se combinan fisiopatológicamente exacerbando el efecto sobre la función cardíaca. En general, la hipertensión no controlada, especialmente la hipertensión sistólica, es el factor principal causante del desarrollo de ICC, según lo demostrado en el Estudio del corazón de Framingham y otros estudios observacionales a largo plazo.12 En la Figura 1 se muestra un mecanismo propuesto de la función de la hipertensión en el desarrollo de ICC.12

 

 

ICC = insuficiencia cardíaca crónica; HVI = hipertrofia ventricular izquierda; IM = infarto de miocardio.

Figura 1. Progresión de hipertensión a ICC.

Además, puede haber posibles factores desencadenantes modificables, como arritmias, uso de fármacos que reducen la función cardíaca o fármacos que retienen sodio, embolia pulmonar, infección, anemia, disfunción renal o hepática, o incluso embarazo.13 Aunque el factor estresante subyacente puede variar, las respuestas fisiológicas que conducen a la ICC tienen un camino en común.

En la ICC, el músculo cardíaco no puede contraerse lo suficiente como para satisfacer el aumento de las demandas que los factores estresantes generan en el corazón. El corazón responde con una hipertrofia celular y un aumento de la masa ventricular en lugar de con una proliferación de miocitos dado que los miocitos cardíacos adultos no se reproducen inmediatamente.14 Esta respuesta inicial adaptiva usa 4 mecanismos compensatorios principales: el mecanismo de Frank-Starling, que aumenta la precarga y, por ende, la contractilidad; mayor liberación de catecolaminas para aumentar la contractilidad miocárdica; hipertrofia miocárdica para aumentar la masa cardíaca; y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que al promover la retención de agua y sal aumenta la precarga y, por ende, la contractilidad.13 Además de la activación del SRAA, otros sistemas se activan con el fin de compensar en una etapa temprana del desarrollo de la ICC, incluido el sistema nervioso simpático, los péptidos natriuréticos y la arginina vasopresina.11,14 La comprensión creciente de la ICC es una implicación sistémica amplia, dado que el cuerpo recluta múltiples vías para compensar en una respuesta al estrés crónico.14

Con el tiempo, las adaptaciones cardíacas al estrés se vuelven inadaptadas dado que el remodelado ventricular izquierdo (VI) hipertófico dilata el ventrículo izquierdo y debilita la función, lo que deja al paciente con varios síntomas.14 Por consiguiente, aunque existen muchas causas subyacentes posibles de ICC, la mayoría de los síntomas se deben a un deterioro de la función ventricular izquierda (FVI), según lo medido por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). La fracción de eyección se calcula como el volumen sistólico (volumen telediastólico menos volumen telesistólico) dividido por el volumen telediastólico.4 Aunque es posible que los pacientes hayan reducido o conservado la FEVI (Tabla 1), los síntomas tienden a empeorar con una FEVI inferior, lo cual se relaciona con una peor función cardíaca.3

Tabla 1. Definiciones de ICC según la ACCF/AHA3

Clasificación

FE, % de lo normal

ICC con FEVI reducida* (ICFEr)

≤40

ICC con FEVI conservada(ICFEc)

≥50

ACCF/AHA = Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association); ICC = insuficiencia cardíaca crónica; FE = fracción de eyección; VI = ventricular izquierdo, ventrículo izquierdo; FER = fracción de eyección reducida; FEC = fracción de eyección conservada.

*También llamada ICC sistólica. †También llamada ICC diastólica.

Es importante tener en cuenta la FEVI debido a las diversas características demográficas de los pacientes, las afecciones concomitantes relacionadas, el pronóstico y la respuesta al tratamiento.3,4 La mayoría de los pacientes inscritos en ensayos clínicos tienen ICC con FE reducida (ICFEr) como condición previa del ensayo, y se han demostrado terapias eficaces en esta población de pacientes. Aproximadamente la mitad de los pacientes con ICFEr presenta hipertrofia VI (HVI).3,4

La ICC sintomática produce un gasto cardíaco inadecuado. La ICFEr (es decir, ICC sistólica) está caracterizada principalmente por una disminución del volumen sistólico dado que el acortamiento de la sarcómera es inadecuado para proporcionar la contractilidad necesaria. Los pacientes con ICC con FE conservada (ICFEc [es decir ICC diastólica]) exhiben un deterioro en el llenado VI que produce un aumento en la presión telediastólica del VI y la posterior disminución del gasto cardíaco. Estas afecciones se producen en un continuo, y muchos pacientes exhiben signos de ambas. A nivel físico, la ICFEr y la ICFEc se distinguen por las diferencias en el remodelado ventricular: la primera se relaciona con una dilatación progresiva (hipertrofia excéntrica) y la segunda, con una hipertrofia cardíaca concéntrica o el estrechamiento de la apertura ventricular.11,15

La comprensión de los mecanismos que conducen a la ICC ha evolucionado con el tiempo. Mientras que originalmente se la consideraba una enfermedad cardiorrenal, en la que una presión venosa elevada causaba edema periférico y pulmonar, en la actualidad se la considera una enfermedad que incluye múltiples vías que describen mecanismos hemodinámicos, neurohormonales, mecánicos, genéticos y metabólicos, según lo resumido en la Tabla 2.16

Tabla 2. Evolución de la comprensión de los mecanismos de la ICC16

Cardiorrenal

La presión venosa elevada impide el retorno venoso desde el riñón → edema periférico y pulmonar

Terapia relacionada: diuréticos

Hemodinámico

El estrés miocárdico afecta a la fuerza contráctil → compensación periférica a través de la vasoconstricción

Terapia relacionada: vasodilatadores

Neurohormonal

Los mediadores activados después del ataque miocárdico aumentan la hemodinámica a través del sistema nervioso simpático y la activación del SRAA

Terapia relacionada: ß-bloqueantes, inhibidores del SRAA, antagonistas de mineralocorticoides

Mecánico

El aumento del volumen ventricular provoca la disfunción sistólica y diastólica; el remodelado VI contribuye al deterioro progresivo

Terapia relacionada: resincronización cardíaca

Genético

La mutación hereditaria o adquirida contribuye al fenotipo de la ICC y a la respuesta a la terapia

Terapia relacionada: terapia génica, terapia con células madre

Metabólico

Los cambios en el metabolismo celular miocárdico (p. ej., ATP) contribuyen a mecanismos inadaptados → el fenotipo de la ICC se perpetúa

Terapia relacionada: análogos de adenosina, allopurinol, tiroxina, trimetazidina

ATP = trifosfato de adenosina (adenosine triphosphate); ICC = insuficiencia cardíaca crónica; VI = ventricular izquierdo, ventrículo izquierdo; SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona.