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Recomendaciones de tratamiento

Las pautas principales para el tratamiento de la ERC se centran en tratar la ERC en estadío inicial para enlentecer la progresión de la enfermedad, y en usar el estilo de vida, la atención a la dieta y el manejo farmacológico para reducir el riesgo de ECV (hipertensión, dislipidemia e hiperglucemia) y manejar la diabetes si la hubiera.15,36,37 Algunos enfoques de tratamiento pueden tener efectos benéficos sobre la progresión de la ERC y el riesgo de ECV.15 En un metanálisis de 26 ensayos aleatorizados controlados (152 290 participantes) se demostró que reducir la PA es eficaz para la reducción de los eventos CV en personas que tienen incluso una reducción leve en la TFG. El análisis de estos estudios mostró que por cada reducción de 5 mm Hg, se redujo el riesgo de eventos CV importantes en aproximadamente un 17 %.38 Un enfoque clave para la disminución de la PA en pacientes con ERC es usar un IECA o un BRA en combinación con otros agentes antihipertensivos, si es necesario, para mantener la PA dentro del intervalo objetivo. Los estudios clave aleatorizados controlados mostraron los beneficios de tratar a los pacientes con inhibidores del SRAA para retrasar el desarrollo de la microalbuminuria, lo cual retrasa la transición de micro a macroalbuminuria y enlentece la progresión de la ERC a ERET. La Tabla 1 resume los resultados de estos estudios clave.

Tabla 1. Estudios clave que demuestran los beneficios de la inhibición del SRAA en la progresión de la ERC39,40,41,42,43,44

 

(N.º)

Estudio (años)

 

 

Desarrollo de microalbuminuria

 

BENEDICT39 (Ruggenenti et al, 2004)

 

1204 pacientes con diabetes; hipertensos

 

≥3

 

Trandolapril + verapamilo; trandlapril

 

Trandolapril + verapamilo y trandolapril solo retrasó la aparición de microalbuminuria en un 2,6 y un 2,1, respectivamente, frente a placebo

 

solo; verapamilo

Verapamilo solo = placebo

 

ROADMAP40 (Haller et al, 2011)

 

4447 con diabetes

 

3,2

(mediana)

 

Olmesartán frente a placebo

 

Tiempo hasta la aparición de microalbuminuria se retrasó en un 23 % con  el tratamiento con olmesartán frente a placebo

 

Retrasar la transición de micro a macroalbuminuria

 

IRMA 241 (Parving et al, 2001)

 

590 pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 + microalbuminuria

 

2

 

Irbesartán 150 mg/d o 300 mg/d frente a placebo

 

El tratamiento con irbesartán retrasó la transición a macroalbuminuria. Se obtuvieron mejores resultados con dosis más altas de BRA

 

La albuminuria persistente se produjo en el 5,2 % del grupo de 300 mg, el 9,7 % del grupo de 150 mg, y el 14,9 % del grupo de placebo

 

LIFE42 (Dahlöf et al, 2002)

 

9193 pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda

 

≥4

 

Losartán frente a atenolol

 

El losartán y el atenolol produjeron una reducción similar en la PA, pero en el caso del losartán, el compuesto de muerte por causas CV, IM y accidente cerebrovascular se redujo en un 13 % y el riesgo de accidente cerebrovascular en un 25 % frente al atenolol. Hubo significativamente menos albuminuria en el grupo de losartán.

Enlentecer la progresión a ERET

 

IDNT43 (Lewis et al, 2001)

 

1715 con nefropatía diabética

 

2,6

 

Irbesartán frente a amlodipina frente a placebo

El tratamiento con irbesartán redujo el criterio de valoración primario (duplicación de la concentración de creatinina sérica inicial, desarrollo de ERET o muerte por cualquier causa) en un 23 % y un 20 % frente a la amlodipina y el placebo, respectivamente.

 

RENAAL44 (Brenner et al, 2001)

 

1513 con nefropatía diabética

 

3,4 (promedio)

 

Losartán frente a placebo

La incidencia de la duplicación de la concentración de creatinina sérica se redujo en un 25 % en el grupo de losartán y la ERET se redujo en un 28 %, pero no tuvo efectos en la tasa de mortalidad.

BENEDICT = Ensayo sobre complicación de la nefropatía diabética de Bérgamo (Bergamo Nephrologic Diabetes Complication Trial); PA = presión arterial; CV = cardiovascular; ERET = enfermedad renal en estadío terminal; IDNT = Ensayo de nefropatía diabética con irbesartán (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial); IRMA = Irbesartán en pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria (Irbesartan in Patients With Type 2 Diabetes and Microalbuminuria); LIFE = Intervención de losartán para la reducción del criterio de valoración en la hipertensión (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension); RENAAL = Reducción en los criterios de valoración en la diabetes mellitus no insulinodependiente con el antagonista de la angiotensina II losartán (Reduction in End Points in noninsulin-dependent diabetes mellitus [NIDDM] with the Angiotensin II Antagonist Losartan); SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona; ROADMAP = Olmesartán aleatorizado y prevención de la de la diabetes (Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention)

Aunque estos estudios y otros estudios de seguimiento hayan sido prometedores, la inhibición crónica del SRAA no siempre inhibe necesariamente la progresión a la microalbuminuria y macroalbuminuria, que son factores de predicción clave de eventos de ECV futuros.45 En un estudio retrospectivo, se hizo un seguimiento de 1433 pacientes con diabetes cuya PA se había controlado durante 2 años con IECA o BRA (más otros agentes antihipertensivos) para detectar el desarrollo de micro y macroalbuminuria. Hubo una nueva aparición de microalbuminuria o macroalbuminuria en el 16,1 % o el 1,0 % de los pacientes, respectivamente, a pesar del control adecuado de la PA. Aquellos que ya tenían ECV eran los que tenían más probabilidades de desarrollar microalbuminuria. Los intentos por bloquear el SRAA de manera más eficaz con una combinación de terapias con IECA y BRA no demostraron ser tan eficaces como se había anticipado. Desafortunadamente, el Ensayo de criterios de valoración globales con telmisartán solo y combinado con ramipril en curso (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, ONTARGET) mostró que la terapia combinada aumentaba los eventos adversos, pero no provocaba mayores reducciones en el criterio de valoración primario definido como una reducción de la morbilidad y la mortalidad por causas CV.46 Los estudios futuros deben centrarse en la mejor manera de usar los inhibidores del SRAA actualmente disponibles para obtener los mejores resultados para la ECV. La siguiente sección incluye el uso de IECA y BRA según lo recomendado en las pautas de tratamiento establecidas por expertos en ERC e hipertensión.

 

Pautas para el manejo y tratamiento de la ERC

Pautas de Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO)15

El sistema de calificación para las pautas KDIGO está basado en la solidez de la evidencia: A = alto; B = moderado; C = bajo; D = muy bajo. Indicaciones de nivel: Nivel 1 = recomendado; nivel 2 = sugerido.15

Estilo de vida15

  • Realizar actividad física compatible con la salud CV y la tolerancia (con un objetivo de al menos 30 minutos, 5 veces por semana), lograr un peso saludable (índice de masa corporal [IMC] de 20 a 25, según las características demográficas específicas del país) y dejar de fumar (1D)

Dieta y suplementos15

  • Reducir el consumo de proteínas a 0,8 g/kg/día en adultos con (2C) o sin diabetes (2B) y TFG <30 ml/min/1,73 m2, con educación adecuada
  • Evitar un consumo alto de proteínas (41,3 g/kg/día) en adultos con ERC con riesgo de progresión (2C)
  • Reducir el consumo de sal a <90 mmol por día de sodio (correspondiente a 5 g de NaCl) en adultos, a menos que esté contraindicado (1C)
  • Dieta personalizada según la gravedad de la ERC y la necesidad de modificar el consumo de sal, fosfato, potasio y proteína cuando se indique (1B)
  • Recetar suplementos de vitamina D o análogos de vitamina D con regularidad, en ausencia de deficiencia sospechada o documentada, para inhibir la hormona paratiroidea elevada (concentraciones en personas con ERC que no reciben diálisis) (2B)
  • En personas con ERC y concentraciones de bicarbonato sérico <22 mmol/l, se debe administrar un tratamiento con suplementos de bicarbonato orales para mantener el bicarbonato sérico dentro del intervalo normal, a menos que esté contraindicado (2B)

Control glucémico15

  • Hemoglobina A1c objetivo de ≈7,0 % para prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluida la nefropatía diabética (1A)
  • No tratar un objetivo de A1c <7,0 % en pacientes con hipoglucemia (1B) o en personas con comorbilidades o una expectativa de vida limitada y riesgo de hipoglucemia (2C)
  • En personas con ERC y diabetes, el control glucémico debe ser parte de una estrategia de intervención multifactorial que aborde el control de la PA y el riesgo de ECV, y que promueva el uso de IECA o BRA, estatinas y una terapia antiplaquetaria cuando esté clínicamente indicada (sin calificar)

 

Presión arterial15

  • Loa adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y excreción urinaria de albúmina <30 mg/24 horas, cuya PA medida en el consultorio es constantemente >140 mm Hg sistólica o >90 mm Hg diastólica, deben recibir tratamiento con fármacos hipotensores para mantener una PA constante ≤140 mm Hg sistólica/90 mm Hg diastólica (1B)
  • Loa adultos diabéticos y no diabéticos con excreción urinaria de albúmina ≥30 mg/24 horas, cuya PA medida en el consultorio es constantemente >130 mm Hg sistólica o >80 mm Hg diastólica, deben recibir tratamiento con fármacos hipotensores para mantener una PA constante ≤130 mm Hg sistólica y ≤80 mm Hg diastólica (2D)
  • Usar un BRA o un IECA en:
  • Adultos diabéticos con ERC y excreción urinaria de albúmina de 30-300 mg/24 horas (2D)
  • Adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y excreción urinaria de albúmina >300 mg/24 horas (1B)
  • Evidencia insuficiente para recomendar la combinación de un IECA con un BRA para prevenir la progresión de la ERC (sin clasificar)

Dosificación farmacológica15

  • Los médicos que recetan deben tener en cuenta la TFG para la dosificación farmacológica (1A)
  • Se recomienda la interrupción de fármacos potencialmente nefrotóxicos y de excreción por vía renal en personas con una TFG <60 ml/min/1,73 m2 (categorías de TFG G3a-G5) que tienen enfermedad intercurrente grave que aumenta el riesgo de lesión renal aguda (1C)

La Tabla 2 resume estudios seleccionados que se usaron para guiar a los expertos en el desarrollo de las pautas de tratamiento KDIGO para el control de la PA.

Tabla 2. Datos de resultados seleccionados de ensayos clínicos y metanálisis importantes representativos que contribuyeron con el desarrollo de las Pautas KDIGO15,47,48,49,50

 

Pacientes (N.º)

Duración del estudio

Intervención

Efecto del control de la PA

Ensayo/metanálisis

 

 

 

 

AIPRD47 (Jafar et al, 2003)

1860 pacientes no diabéticos

2,2 años

IECA

La PAS y la excreción urinaria de proteína se relacionan con el riesgo de progresión de la enfermedad renal en pacientes con nefropatía no diabética. Las presiones sistólicas de 110 a 129 mm Hg se relacionaron con riesgos más bajos de progresión de la enfermedad

MDRD48 (Peterson et al, 1995)

840 pacientes diabéticos

4 meses

Nivel de PA objetivo a normal o bajo

En los pacientes con proteinuria o más de 1 g/d, una PA objetivo <92 mm Hg (125/75 mm Hg) puede enlentecer la progresión de la ERC. En los pacientes con proteinuria de 0,25 a 1,0 g/d, puede ser recomendable una presión arterial promedio objetivo de <98 mm Hg (alrededor de 130/80 mm Hg)

Colaboración de investigadores clínicos especializados en el tratamiento hipotensor (BP-Lowering Treatment Trialists’ Collaboration)49 (Czernichow et al, 2011)

201 566

Seguimiento planificado con un mínimo de 1000 pacientes-año

Análisis de los efectos de la reducción de la PA en pacientes hipertensos y no hipertensos

El metanálisis concluyó que el tratamiento hipotensor es una estrategia eficaz para reducir la enfermedad CV en pacientes con ERC moderada. Existe poca evidencia a partir de estas publicaciones para respaldar la clase de agente preferida para prevenir los eventos CV en esta población de pacientes con ERC

Upadhyay et al, 201150

2272 no diabéticos

Al menos 1 año

Análisis de los desenlaces de la ECV y otros efectos con la disminución de la presión arterial.

Una PA objetivo <130/80 mm Hg no necesariamente mejora los resultados clínicos más que una PA objetivo <140/90 mm Hg en adultos con ERC. El beneficio para aquellos con proteinuria >300, pero ≤1000 g/d requiere estudios adicionales

AIPRD = Inhibición de la ECA en la enfermedad renal progresiva (ACE Inhibition in Progressive Renal Disease); PA = presión arterial; ERC = enfermedad renal crónica; ECV = enfermedad cardiovascular; MDRD = Modificación de la dieta en la enfermedad renal (Modification of Diet in Renal Disease).

Manejo de la dislipidemia51

  • Se recomiendan estatinas en pacientes con ERC para reducir el riesgo de ECV en todos los pacientes, excepto en aquellos que se someten a hemodiálisis o a diálisis peritoneal. La Figura 8 muestra el algoritmo recomendado para reducir el colesterol en los pacientes con ERC.

 

Las cajas representan las recomendaciones sobre si recetar o no un régimen con estatinas. Las cajas con un relleno verde oscuro a mediano representan recomendaciones importantes; las cajas con relleno verde claro y blanco representan recomendaciones leves. ERC = enfermedad renal crónica; HD = hemodiálisis; DP = diálisis peritoneal.

Figura 8. Algoritmo para el tratamiento de reducción del colesterol en personas con ERC.51

En la Tabla 3 se resumen los resultados clave de ensayos clínicos importantes que se usaron para desarrollar las pautas de tratamiento KDIGO para la dislipidemia.

Tabla 3. Datos de resultados clave de ensayos clínicos y metanálisis importantes representativos para las Pautas KDIGO sobre el tratamiento de la dislipidemia basadas en la evidencia7,15,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61

Ensayo/metanálisis

Pacientes (N.º)

Duración del estudio

Intervención

Reducción del colesterol LDL/de los eventos

SHARP52 (Baigent et al, 2011)

9270 pacientes

4,9 años

Simvastatina 20 mg más ezetimiba 10 mg por día frente al placebo equivalente

Reducción proporcional del 17 % en los eventos ateroescleróticos importantes; reducciones significativas en los accidentes cerebrovasculares no hemorrágicos y en los procedimientos de revascularización arterial

Palmer et al, 201253

51 099 pacientes

>8 semanas

Estatina frente a placebo

Las estatinas disminuyeron la mortalidad y los eventos CV en las personas con ERC en estadíos iniciales, pero no se observaron beneficios en aquellas que recibían diálisis, y los efectos fueron inciertos en las personas con trasplante de riñón

CARDS54 (Colhoun et al, 2009)

2838

3,9 años

Atorvastatina 10 mg/d frente a placebo

En las personas con una disminución moderada de la TFGe de 30-60 ml/min/1,73 m2, hubo una reducción del 42 % en los eventos de ECV importantes, con una reducción del 61 % en los accidentes cerebrovasculares. El efecto de este tratamiento fue similar a la reducción del 37 % en la ECV en el estudio general

JUPITER55 (Ridker et al, 2010)

17 795

Mediana de 1,9 años

Rosuvastatina 20 mg frente a placebo

En los pacientes con ERC moderada, la rosuvastatina se relacionó con una reducción del 45 % en el riesgo de IM, accidente cerebrovascular, hospitalización por angina inestable, revascularización arterial o muerte CV confirmada y una reducción del 44 % en la mortalidad por cualquier causa

Koren et al, 20097

2442 pacientes con EC

54,3 meses

Terapia con atorvastatina para colesterol LDL <80 mg/dl o una dosis máxima de 80 mg/d Fosinopril 20 mg frente a placebo y pravastatina 40 mg frente a placebo

La terapia con atorvastatina redujo el riesgo relativo de un resultado primario en un 28 % en pacientes con ERC y en un 11 % en pacientes sin ERC

PREVEND IT56 (Asselbergs et al, 2004)

8592

46 meses

El fosinopril mostró una incidencia menor del 40 % de mortalidad por causas CV y hospitalización para la morbilidad por causas CV, y la pravastatina mostró una reducción no significativa del 13 %

Subestudio LIPS57 (Lemos et al, 2005)

1558

3−4 años

Fluvastatina frente a placebo

La fluvastatina disminuyó el riesgo de eventos ateroescleróticos coronarios tras una intervención percutánea en pacientes que al inicio tenían valores más bajos de depuración de creatinina; no relacionado con el beneficio para la función renal

Estudio de prevención de la ateroesclerosis coronaria de la Fuerza Aérea de Texas (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study)58 (Kendrick et al, 2010)

6605

5,3 ± 0,8 años

Lovastatina frente a placebo

La lovastatina redujo significativamente la incidencia de una ECV mortal a no mortal frente al placebo, pero no tuvo efectos en la progresión de la ERC

Chonchol et al, 200759

4444

5,4 años

Simvastatina frente a placebo

La simvastatina disminuyó la mortalidad por cualquier causa en pacientes con insuficiencia renal crónica. Los eventos coronarios importantes y la revascularización coronaria también se redujeron significativamente en el grupo de simvastatina, pero no la incidencia de accidente cerebrovascular

MEGA60 (Nakamura et al, 2009)

7196

5 años

Tratamiento con pravastatina de dosis baja (10-20 mg/d) más asesoramiento dietario frente a asesoramiento dietario solo

En pacientes con ERC moderada, la pravastatina redujo significativamente la EC en un 48 %, el accidente cerebrovascular en un 73 %, la ECV en un 55 %, y la mortalidad total en un 51 %. Los pacientes en el grupo de pravastatina también habían mejorado la función renal

CARE61 (Tonelli et al, 2003)

1711

58,9 meses

Pravastatina frente a placebo

La muerte por enfermedad coronaria o por IM sintomático no mortal fue menor en los participantes que recibieron pravastatina frente a placebo. La pravastatina redujo los eventos coronarios y la revascularización coronaria, pero no la mortalidad total o los accidentes cerebrovasculares

CARDS = Estudio conjunto de diabetes con atorvastatina (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study); CARE = Análisis de la relación costo-efectividad de un ensayo aleatorizado (Cost-Effectiveness Analysis of a Randomized Trial); EC = enfermedad coronaria; ERC = enfermedad renal crónica; ECV = enfermedad cardiovascular; TFGe = tasa de filtración glomerular estimada; JUPITER = Justificación del uso de estatinas en la prevención: un ensayo de intervención para evaluar la rosuvastatina (Justification for the Use of statins in Prevention-an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin); colesterol LDL = colesterol de lipoproteínas de baja densidad; LIPS = Estudio de intervención y prevención con Lescol (Lescol Intervention Prevention Study); MEGA = Manejo del colesterol elevado en el grupo de prevención primaria de adultos japoneses (Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese); IM = infarto de miocardio; SHARP = Estudio de protección cardíaca y renal (Study of Heart and Renal Protection); PREVEND IT = Ensayo de intervención para la prevención de la enfermedad renal y vascular en estadío terminal (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial)

 

La eficacia de la atorvastatina para la protección renal en pacientes con diabetes que tenían proteinuria se demostró en el ensayo Evaluación prospectiva de proteinuria y función renal en pacientes diabéticos con enfermedad renal progresiva (Prospective Evaluation of Proteinuria and Renal Function in Diabetic Patients with Progressive Renal Disease, PLANET I). Este es el primer estudio que evaluó estatinas de intensidad alta en los desenlaces renales de una población de ERC con riesgo alto. Este estudio incluyó 353 pacientes con diabetes y proteinuria. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir atorvastatina 80 mg, rosuvastatina 10 mg o rosuvastatina 40 mg. Durante el seguimiento de 52 semanas, el grupo de tratamiento con atorvastatina de dosis alta mostró una proteinuria significativamente más baja con un cambio en el cociente proteína/creatinina en orina (CPCo) (cociente inicio:semana 52) de 0,87 (P = 0,033) en comparación con la rosuvastatina 10 mg [1,02 (P = 0,83)] y la rosuvastatina 40 mg [0,96 (P = 0,53)].62

La TFGe promedio a las 52 semanas no fue significativamente diferente de la inicial en el grupo de atorvastatina 80 mg, aunque disminuyó significativamente en el grupo de rosuvastatina 10 mg (p < 0,01) y el grupo de 40 mg (P < 0,001). La duplicación de la creatinina sérica y la insuficiencia renal aguda fueron más frecuentes con la rosuvastatina. Los resultados de Planet I sugieren que la atorvastatina y la rosuvastatina tienen perfiles renales diferentes en los pacientes con proteinuria, mientras que los efectos en los lípidos son similares.62

Pautas del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)36

Las modificaciones con respecto a las pautas de 2008 se indican con una asterisco (*).

Estilo de vida

  • Estimular el ejercicio, lograr un peso saludable y dejar de fumar.36

Dieta y suplementos36

  • Ofrecer asesoramiento alimentario sobre el consumo de potasio, fosfato, calorías y sal adecuado para la gravedad de la ERC*
  • Cuando se recomiende una intervención alimentaria, debe realizarse dentro de un contexto de educación, evaluación alimentaria detallada y supervisión para garantizar la prevención de la desnutrición
  • No ofrecer dietas bajas en proteínas (consumo de proteínas en la dieta inferior a 0,6–0,8 g/kg/día) a personas con ERC*

Presión arterial36

  • Mantener la PA sistólica (PAS) por debajo de 140 mm Hg (intervalo objetivo de 120–139 mm Hg) y la PA diastólica (PAD) por debajo de 90 mm Hg
  • En personas con ERC y diabetes, y en personas con un cociente albúmina/creatinina (CAC) ≥70 mg/mmol, se debe intentar mantener la PAS <130 mm Hg (intervalo objetivo 120-129 mm Hg) y la PAD <80 mm Hg
  • Antagonista del sistema renina-angiotensina (SRA) de bajo costo para aquellos con: diabetes y un CAC ≥3 mg/mmol; hipertensión y un CAC ≥30 mg/mmol; un CAC ≥70 mg/mmol*
  • No ofrecer una combinación de antagonistas del sistema renina-angiotensina
  • Antes de comenzar con la administración de los antagonistas del SRA, medir las concentraciones de potasio sérico y estimar la TFG. Repetir estas mediciones entre las semanas 1 y 2 después de comenzar con la administración de los antagonistas del SRA y después de cada aumento de dosis
  • No ofrecer un antagonista del SRA regular a personas con ERC si su concentración de potasio sérico antes del tratamiento es >5,0 mmol/l
  • Suspender la administración de los antagonistas del SRA si la concentración de potasio sérico aumenta a ≥6,0 mmol/l y se han interrumpido otros fármacos conocidos por promover la hiperpotasemia

Estatinas63

  • Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria o secundaria de la ECV a personas con ERC. Aumentar la dosis si no se logra una reducción >40 % en el colesterol no HDL y la TFGe es ≥30 ml/min/1,73 m2. Consultar a un especialista renal antes de recetar dosis más altas si la TFGe es <30 ml/min/1,73 m2* 63

Antiplaquetarios/anticoagulantes orales y metabolismo óseo/osteoporosis36

  • Ofrecer fármacos antiplaquetarios a las personas con ERC para la prevención secundaria de ECV, pero se debe tener precaución con el aumento del riesgo de hemorragia* 36
  • Ofrecer bisfosfonatos, si se indican, para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis en personas con una TFG ≥30 ml/min/1,73 m236
  • Ofrecer colecalciferol o ergocalciferol para tratar la deficiencia de vitamina D en personas con ERC y deficiencia de vitamina D* 36

 

Fundación Nacional del Riñón: Enfermedad renal: iniciativa para la calidad de los resultados (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI) Hipertensión (Figura 9)64

 

ECA = enzima convertidora de angiotensina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; PA = presión arterial.

Figura 9. Manejo de la hipertensión en pacientes con ERC.64

Dislipidemia65

La Figura 10 muestra el algoritmo de la NKF para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con ERC basado en los niveles de triglicéridos, LDL y no HDL.65

 

TG = triglicéridos; CTEV = cambios terapéuticos sobre el estilo de vida; LDL = lipoproteína de baja densidad; HDL = lipoproteína de alta densidad.

Figura 10. Tratamiento de la dislipidemia en la ERC.65

Pautas de la Sociedad Europea de Hipertensión (European Society of Hypertension, ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC) para el manejo de la hipertensión arterial66

Guía de recomendación basada en la evidencia. Clase I = recomendado; clase IIa = se debe tener en cuenta; clase IIb = se puede tener en cuenta; clase III = no recomendado.

  • Recomendar un umbral inferior para la intervención farmacológica antihipertensiva en pacientes con diabetes, ECV previa o ERC y sugerir un tratamiento si la PA se encuentra en el intervalo normal-alto (140/90 mm Hg). Clase IIa 66
  • Cuando hay proteinuria sintomática, se pueden considerar valores de PAS <130 mm Hg, pero es necesario monitorear la TFGe. Clase IIb66
  • Los bloqueadores del SRA (IECA o BRA) son más eficaces para reducir la albuminuria que otros agentes antihipertensivos, y se indican en pacientes hipertensos en presencia de microalbuminuria o proteinuria sintomática. Clase I 66
  • Para lograr los objetivos de PA a menudo se requiere una terapia combinada, y se recomienda combinar bloqueadores del SRA con otros agentes antihipertensivos. En un subanálisis del ensayo ACCOMPLISH, la combinación de un IECA con un antagonista del calcio fue más eficaz que la combinación con un diurético tiazídico para la prevención de la duplicación de los valores de creatinina sérica y ERET. Clase I 65
  • No se recomienda la combinación de 2 bloqueadores del SRA aunque sea potencialmente más eficaz para reducir la proteinuria. Clase III 66
  • No se pueden recomendar antagonistas de la aldosterona en la ERC, especialmente en combinación con un bloqueador del SRA, debido al riesgo de reducción excesiva en la función renal y el riesgo de hiperpotasemia. Clase III 66

8.º Comité Nacional Conjunto (JNC 8)67

  • En la población ≥18 años con ERC, se debe iniciar el tratamiento farmacológico para reducir la PA a PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg y tratar hasta alcanzar el objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg. Recomendado por expertos67
  • En la población ≥18 años y ≤75 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario) debe incluir un IECA o un BRA para mejorar los resultados renales. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de diabetes. Esta recomendación también se aplica a los pacientes con ERC con y sin proteinuria; los estudios con IECA o BRA mostraron evidencia de mejoras en los resultados renales en ambos grupos. No existe evidencia que respalde el tratamiento con un IECA o un BRA en las personas >75 años; aunque el tratamiento con un IECA o un BRA puede ser beneficioso en las personas >75 años, el uso de un diurético tiazídico o de un bloqueador de los canales de calcio (BCC) también es una opción para las personas con ERC de este grupo etario. Recomendación moderada67
  • En los pacientes de raza negra con ERC y proteinuria, se recomienda el uso de un IECA o un BRA como terapia inicial debido a la mayor probabilidad de progresión a ERET en estos pacientes. En los pacientes de raza negra con ERC pero sin proteinuria, la opción de la terapia inicial es menos clara e incluye un diurético tiazídico, un BCC, un IECA o un BRA. Si no se usa un IECA o un BRA como terapia inicial, se puede agregar uno como fármaco de segunda línea si es necesario para lograr el objetivo de PA (es decir, 140/90 mm Hg)67
  • El uso de un IECA o un BRA generalmente aumentará la creatinina sérica y podría producir otros efectos metabólicos, como hiperpotasemia en la ERC, por lo que se sugiere monitorear los electrolitos y los niveles de creatinina sérica67

 

Pautas de la Asociación Americana de la Diabetes para la diabetes68

Tabla 4. Manejo de la dislipidemia68

Categoría

Recomendación

Selección

Medir los lípidos en ayunas al menos una vez al año

Cada 2 años para los adultos con valores lipídicos de bajo riesgo:

colesterol LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l) colesterol HDL >50 mg/dl (1,3 mmol/l)

TG <150 mg/dl (1,7 mmol/l)

Objetivos

  • Sin ECV sintomática: colesterol LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l)
  • ECV sintomática: colesterol LDL LDL-C <70 mg/dl (1,8 mmol/l) con una estatina de dosis altaa
  • Si no se logran los objetivos con la terapia con estatinas máxima: reducción del ~30 %-40 % del colesterol LDL con respecto al inicio

Tratamiento

Modificación del estilo de vida

  • Reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol
  • Aumentar el consumo de ácidos grasos de omega 3, fibra viscosa, estanoles/esteroles vegetales
  • Perder peso (si se indica)
  • Aumentar la actividad física

Terapia con estatinasa y cambios en el estilo de vida en pacientes con:

  • ECV sintomática
  • Sin ECV, >40 años, ≥1 factor de riesgo de ECVb
  • Considerar estatinas en pacientes con riesgo bajo (sin ECV sintomática, <40 años) si el colesterol LDL >100 mg/dl o si hay múltiples factores de riesgo de ECV

ECV = enfermedad cardiovascular; HDL = lipoproteína de alta densidad; colesterol LDL = lipoproteína de baja densidad.

aContraindicado en el embarazo. bHipertensión, tabaquismo, dislipidemia, albuminuria, antecedentes familiares de ECV.

 

Tabla 5. Examen y tratamiento de la nefropatía68

Optimizar el control de glucosa y PA para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía

Examen

Medir anualmente la excreción urinaria de albúmina en los pacientes con diabetes tipo 1 con ≥5 años de duración y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 a partir del diagnóstico

Tratamiento

PA normal y excreción de albúmina <30 mg/24 horas

No se recomiendan IECA o BRA para la prevención primaria de la enfermedad renal

En mujeres no embarazadas con elevaciones moderadas (30-299 mg/24 horas) o niveles más altos (≥300 mg/24 horas) de excreción urinaria de albúmina

Uso de un IECA o un BRA (pero no combinados)

Nefropatía diabética (albuminuria >30 mg/24 horas)

No se recomienda limitar el consumo de proteína

Cuando se usa un IECA, un BRA, un diurético

Monitorear los niveles de creatinina y potasio

Monitorear la excreción urinaria de albúmina de forma continua para evaluar la respuesta terapéutica, progresión de la enfermedad

Si la TFGe <60 ml/min/1,73 m2

Evaluar y manejar las complicaciones de la ERC

Considerar la derivación a un especialista

Incertidumbre: etiología de la enfermedad renal, problemas difíciles de manejo, enfermedad renal avanzada

IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; PA = presión arterial; ERC = enfermedad renal crónica; TFGe = tasa de filtración glomerular estimada.

Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)69

Las recomendaciones de la Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association, ADA) incluye a los pacientes con ECV, pero no analiza específicamente los pacientes con ERC. El grupo de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), que cuenta con los endocrinólogos y diabetólogos más importantes del país, trata a la ERC como un equivalente de riesgo de arteriopatía coronaria (AC).69 Los objetivos de la terapia lipídica para la arteriopatía coronaria y la ERC se muestran en la Tabla 6.

 

Tabla 6. Objetivos de lípidos para personas con riesgo de AC (incluida ERC)69

Parámetro de lípidos

Objetivo

Nivel de evidencia (NE)

CT, mg/dl

<200

NE 1

Colesterol LDL, mg/dl

<100; <70 (todos pacientes con riesgo muy alto)

NE 1

Colesterol HDL, mg/dl

Lo más alto posible, pero al menos >40 en hombres y mujeres

NE 1

Colesterol no HDL, mg/dl

30 encima del objetivo de colesterol LDL

NE 1

TG, mg/dl

<150

NE 1

Apo B, mg/dl

<90 (pacientes en riesgo de AC, incluidos aquellos con diabetes)

<80 (pacientes con AC establecida o diabetes más ≥1 factor de riesgo adicional)

NE 4

Apo = apolipoproteína; AC = arteriopatía coronaria; ERC = enfermedad renal crónica; NE = nivel de evidencia; colesterol HDL = colesterol de lipoproteínas de alta densidad; colesterol LDL = colesterol de lipoproteínas de baja densidad; CT = colesterol total; 69 TG = triglicéridos; NE 1 = evidencia sólida; NE 4 = ninguna evidencia.

La terapia con estatinas es la primera opción de las clases de fármacos que reducen el colesterol LDL. Los agentes con estatinas disponibles actualmente son atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina.69 Un metanálisis de 14 ensayos clínicos aleatorizados realizado por el grupo de investigadores clínicos especializados en colesterol (Cholesterol Treatment Trialists, CTT) proporcionó evidencia de los beneficios de la reducción del colesterol con una estatina. La reducción del colesterol LDL produjo una disminución del 23 % en los eventos coronarios importantes (muerte por IM o AC), una reducción del 24% en las revascularizaciones coronarias y una reducción del 17 % en los accidentes cerebrovasculares mortales o no mortales.69

Se recomienda una combinación de agentes hipolipemiantes en determinadas situaciones clínicas para reducir el colesterol LDL. Sin embargo, dado que los efectos adversos pueden ser aditivos con 2 o más fármacos, se necesita el criterio clínico para sopesar los riesgos/beneficios de la terapia combinada.69 En pacientes con ERC avanzada, el Estudio de protección cardíaca y renal (SHARP) mostró una reducción del colesterol LDL al tratar con simvastatina 20 mg al día más ezetimiba (que reduce la absorción del colesterol) 10 mg al día. En estos pacientes en riesgo, el tratamiento combinado redujo de forma segura la incidencia de eventos ateroescleróticos importantes en un amplio intervalo de pacientes con ERC avanzada.69

Se recomienda la terapia con fibratos para los pacientes con triglicéridos elevados.69 En el estudio Criterios de valoración secundarios de la Intervención con fenofibratos y la reducción de eventos en la diabetes (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes, FIELD) se mostró que la prevención de los eventos CV isquémicos con el uso de fibratos se demostraba solo en pacientes con niveles de triglicéridos superiores a 200 mg/dl y niveles de colesterol HDL inferiores a 40 mg/dl. Aunque aún se desconoce su mecanismo, los fibratos aumentan la creatinina sérica y deben usarse con cuidado en los pacientes con ERC.69

Los inhibidores de la absorción del colesterol reducen el colesterol LDL, pero también pueden tener efectos beneficiosos en los triglicéridos, la apo B y el colesterol HDL, que puede aumentar cuando se usa en una terapia combinada con estatinas.69