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Recomendaciones de tratamiento y evidencia del beneficio

Se han proporcionado pocas recomendaciones específicas para el tratamiento de los pacientes de raza negra en las pautas centradas en la ECV, con excepción de la hipertensión. Dada la prevalencia y gravedad de la hipertensión en los pacientes de raza negra, la Sociedad Internacional sobre Hipertensión en la Población de Raza Negra (International Society on Hypertension in Blacks, ISHIB) y el 8.º informe del Comité Nacional Conjunto (Joint National Committee, JNC 8) sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial alta describió recomendaciones de tratamiento específicas para este grupo (Tabla 2).14,15 A continuación, se resume la evidencia que respalda las recomendaciones para los pacientes de raza negra que se encuentran en la Declaración de consenso de la ISHIB (Tabla 3).14

Tabla 2. Recomendaciones clave respaldadas por las pautas14,15,16

ISHIB14

Categoría de riesgo

Recomendación

Objetivo mm Hg

Prevención primaria: PA ≥135/85 mm Hg sin daño de órgano blancoa, ECV preclínicab o ECVc

  • Si la PA <15/10 mm Hg por encima del objetivo, tratar con un diurético o un BCC (alternativa: bloqueador del SRA; opcional: betabloqueante)
  • Si la PA >15/10 mm Hg por encima del objetivo, tratar con una terapia combinada: BCC + bloqueador del SRA o diurético tiazídico + bloqueador del SRA (alternativa: diurético tiazídico + betabloqueante o diurético tiazídico + BCC; opcional: diurético tiazídico + antagonista de la aldosterona)
  • Incumplimiento del objetivo: intensificar el tratamiento cada 4 a 6 semanas

Modificación del estilo de vida + terapia farmacológica; si la PA es <145/90 mm Hg sin daño de órgano blanco u otras comorbilidades que aumenten el riesgo, ≤3 meses sin fármacos

PA <135/85

Prevención secundaria/daño de órgano blancoa: PA ≥130/80 mm Hg con daño de órgano blancoa, ECV preclínicab o ECVc

  • Si la PA <15/10 mm Hg por encima del objetivo, usar un agente con indicación obligatoria O tratar con un diurético o un BCC (alternativa: bloqueador del SRA; opcional: betabloqueante)
  • Si la PA >15/10 mm Hg por encima del objetivo, tratar con una terapia combinada (incluyendo fármacos con induración obligatoria)
  • Incumplimiento del objetivo: intensificar el tratamiento cada 4 a 6 semanas

Modificación del estilo de vida + terapia farmacológica

PA <130/80

JNC 815

Todas las edades, con o sin diabetes; sin ERC

  • Personas que no son de raza negra: iniciar la administración de un diurético tiazídico o un IECA o un BRA o un BCC, solos o combinados
  • Personas de raza negra: iniciar la administración de un diurético tiazídico o un BCC, solos o combinados
  • Reforzar la adherencia en el estilo de vida y ajustar el régimen para cumplir con el objetivo

Elegir una estrategia de ajuste de dosis: maximizar el primer medicamento antes de agregar otro O agregar un segundo medicamento antes de alcanzar la dosis máxima del primer medicamento O comenzar con 2 clases de medicamentos por separado o en una combinación de dosis fijas

 

Edades de 18 a 75d con ERC, con o sin diabetes

  • Todas las razas: iniciar la administración de un IECA o un BRA, solos o en combinación con otras clases de fármacose (los IECA y los BRA no deben usarse juntos)
  • Reforzar la adherencia en el estilo de vida y ajustar el régimen para cumplir con el objetivo

Elegir una estrategia de ajuste, según lo indicado anteriormente

 

NICE16

Tratamiento, paso 1:

  • Personas de raza negra con procedencia familiar de África o el Caribe, de cualquier edad: se prefiere un BCC

Si no corresponde administrar un BCC (edema/intolerancia, evidencia/riesgo alto de IC): se debe ofrecer un diurético tiazídico

Edad <80: objetivo de PA clínica <140/90 mm Hg; objetivo de MAPA/MPAH <135/85 mm Hg

Tratamiento, paso 2:

  • Personas de raza negra con procedencia familiar de África o el Caribe: se prefiere un BRA antes que un IECA, combinado con un BCC

Si no corresponde administrar un BCC (edema/intolerancia, evidencia/riesgo alto de IC): se debe ofrecer un diurético tiazídico

Edad ≥80: objetivo de PA clínica <150/90 mm Hg; objetivo de MAPA/MPAH <145/85 mm Hg

PA = presión arterial; MAPA = monitoreo ambulatorio de la presión arterial; IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; BCC = bloqueador de los canales de calcio; ERC = enfermedad renal crónica; ECV = enfermedad cardiovascular; MPAH = medición de la presión arterial en el hogar; ISHIB = Sociedad Internacional sobre Hipertensión en la Población de Raza Negra; SRA = sistema renina-angiotensina.

a El daño de órgano blanco se define como un cociente albúmina:creatinina >200 mg/g, TFGe <60 ml/min por 1,73 m2, o evidencia electrocardiográfica o ecocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda.

b Los indicadores de ECV preclínica incluyen síndrome metabólico, puntaje de riesgo de Framingham >20 %, prediabetes (glucosa en ayunas anormal [100 a 125 mg/dl] y/o tolerancia anormal a la glucosa [glucosa poscarga a las 2 horas de 140 a 199 mg/dl]) o diabetes mellitus.

c La ECV incluye IC (sistólica o diastólica), EC/postinfarto de miocardio, arteriopatía periférica, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio y/o aneurisma aórtico abdominal.

d Los pacientes mayores de 75 años también pueden beneficiarse con el tratamiento con un IECA o un BRA, pero en este grupo también se puede usar un diurético tiazídico o un BCC como alternativa.

e Aunque esto contradice a la recomendación general de usar un diurético o un BCC para tratar a los pacientes de raza negra, el Estudio afroamericano del grupo de estudio de enfermedad renal e hipertensión (African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group) mostró que los pacientes de raza negra con ERC se benefician con el tratamiento con un IECA. Por consiguiente, se recomienda un IECA o un BRA como terapia inicial en pacientes de raza negra con ERC y proteinuria, dado que son más propensos a avanzar a una enfermedad renal en etapa terminal. En pacientes de raza negra con ERC sin proteinuria, se puede utilizar un diurético tiazídico, un BCC, un IECA o un BRA, y en caso de que no se use un IECA o un BRA como terapia inicial, se puede agregar uno o el otro como fármaco de segunda línea para lograr el objetivo de PA.15

Tabla 3. Resumen de evidencia que respalda las recomendaciones de la ISHIB14

Ensayo/Año

N.° (%) de personas de raza negra

Criterio de valoración primario

Grupos de tratamiento

Cambio en la PA

Resultados

Resultados informados en personas de raza negra

RENAAL 200117 200618

230 (15)

RDB (compuesto de ERET, duplicación de creatinina o muerte)

PLCB frente a BRA

2/0

Disminución significativa en el criterio de valoración primario, ERET (28 %), duplicación de creatinina e IC con BRA

NS disminución del 17 % en ERET

HDFP 197919,20

4846 (44,3)

Designación aleatorizada (mortalidad por cualquier causa)

Atención habitual frente a atención escalonada

…/6

Disminución del 17 % en la mortalidad con la atención escalonada

Disminución del 19 % al 28 % en la mortalidad con la atención escalonada

VA Cooperative 197021

380 (41,3)

RDB (ECV compuesta)

TZD/reserpina/hidralazina frente a PLCB

31/19

Disminución en la ECV

Similar a toda la cohorte

VA Cooperative 196722

77 (53,8)

RDB (ECV compuesta)

TZD/reserpina/hidralazina frente a PLCB

43/28

Disminución en la ECV

Similar a toda la cohorte

ALLHAT 2000,23 2002,24 200525

15 094 (35,6)

RDB (EC mortal/IM no mortal)

TZD frente a ɑ-bloqueante

2/0 en general; 4/0 en personas de raza negra

Disminución en IC, ACV, ECV con TZD; disminución en IC con TZD; disminución en IC, ACV, ECV con TZD

Similar a toda la cohorte; similar a toda la cohorte; disminución en IC, ACV, EC y ECV con TZD

TZD frente a BCC

TZD frente a IECA

1/1

2/0; 4/1 en personas de raza negra

VALUE 2004,26 200627

639 (2,7)

RDB (EC mortal/IM no mortal)

BCC frente a BRA

2/2 en total; 4,5/2,0 en personas de raza negra

Disminución en la EC con BCC

Similar a toda la cohorte

LIFE 2002,28 200429

533 (6,0)

RDB (ECV compuesta)

BB frente a BRA

1/0

Disminución en el criterio de valoración primario, ACV con BRA

Disminución en el criterio de valoración primario con BB

AASK 200230

1094 (100)

RDB (cambio en la pendiente de TFG y el tiempo hasta ERET compuesta o muerte, o disminución en el umbral de TFG)

BB frente a BCC

BB frente a IECA

BCC frente a IECA

2/0

 

0/1

2/1

Disminución en ERET compuesta y el umbral de TFG con IECA frente a BCC y BB

Igual

AASK = Estudio afroamericano del grupo de estudio de enfermedad renal e hipertensión (African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group); IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ALLHAT = Ensayo de tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante para prevenir ataques al corazón (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial); BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; BB = betabloqueante; BCC = bloqueador de los canales de calcio; EC = enfermedad coronaria; ACV = accidente cerebrovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; ERET = enfermedad renal en estadío terminal; TFG = tasa de filtración glomerular; HDFP = Programa de detección y seguimiento de la hipertensión (Hypertension Detection and Follow-Up Program); IC = insuficiencia cardíaca; LIFE = Intervención de losartán para la reducción del criterio de valoración en la hipertensión (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension); PLCB = placebo; RDB = aleatorizado (randomized); RENAAL = Reducción de los criterios de valoración en la diabetes mellitus no insulinodependiente con el antagonista de la angiotensina II losartán (Reduction of Endpoints in Non-insulin-dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan); TZD = diurético tiazídico; VA Cooperative = Grupo de estudio cooperativo de la Administración de Veteranos sobre agentes antihipertensivos (Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents); VALUE = Evaluación del uso a largo plazo del antihipertensivo valsartán (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation).